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施学清 杜红旭 高晓婧（大连市第二人民医院 116011）
【中图分类号】R259 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）09-0398-03 在中医古代的论著中，只有“血”和“血病”。后世把各种出血症候称之为“血证”。中医古代某些论著中的“营”，实际上就是“血液”。如《素问·痹论》说:“营者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏六腑也”。《灵枢·百病始生篇》中指出:“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血;阴络伤则血内溢，血内溢则后血”。 祖国医学中虽无过敏性紫癜（Schonlein-Henoch Purpura,HSP)的病名，但根据本病的临床表现、病程特点可知:在紫癜阶段类属“发癜”、“癜疹”、“葡萄疫”范畴;伴有肾脏损害则与“尿血”、“水肿”相关;若病程迁延日久、脏腑亏损、正气日衰则与“虚劳”较为接近;另有少数病人，可进展为尿毒症，出现小便不利、呕吐等症状，与《伤寒》中所描述的“关格”(以小便不通、呕吐为主症)一病相似。此外还可见关节肿痛、腹部疼痛及便血，则可分别参照“痹症”、“腹痛”、“便血”进行辨证论治。 祖国医学对本病早有认识，隋·巢氏《诸病源候论·小儿杂病诸侯·患癜毒病候》对皮肤出现紫色癜点进行了描述:“癜毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状如蚊蚤所啮，赤癜起，周匝遍体”。其所述“癜毒”即类似紫癜[1]。朱丹溪在《丹溪心法》中对“癜”、“疹”有明确的论述，认为:“癜者，有色点而无头粒者是也”。这是指癜为点大成片，色或红、或紫，且不突出于皮肤;而“疹浮小有头粒者，随出即收，收则又出是也”，是指其形如粟米，色红或紫，突出于皮肤。本病的皮肤表现具有“癜”、“疹”的双重特点:即初起时皮疹较小，且高出于皮肤表面，而类似于“疹”，而后变成大而平坦的“癜”。明·李梴所著《医学入门·卷之四·内伤·血》云:“血从汗孔出者，谓之肌衄”[2]。《外科正宗·葡萄疫》将本病称之为“葡萄疫”，指出:“感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫癜点，色若葡萄，发在遍体头面，乃为腑症，自无表里。邪毒传胃，牙根出血”。这里的“发癜”、“肌衄”、“葡萄疫”的发病特点，和过敏性紫癜颇为相似。 一、辨证分型论治 近年来一些作者采用辨证分型，因型论治的方法，充分发挥了中医辨证治疗及整体观念的特点。 马丽君[3]治疗全过程立足于“化瘀”二字，将本病分为初期风邪伤络、血瘀毒热型和后期气虚血瘀、脾虚挟湿型。其中风邪伤络、血瘀毒热型药用:黄芩、柴胡、甘草、白芍、赤芍、桃仁、水牛角、防风、连翘、藿香、苍术、生牡蛎、木香、黄连、三七粉、荆芥、川楝子、黄柏。后期气虚血瘀、脾虚挟湿型药用:黄芪、白术、当归、川芍、黄芩、苍术、生牡蛎、薏米、乌梅、紫草、生地、黄柏、甘草。治疗组149例，治愈121例(81%)，有效22例(15%)，无效6例(4%)，总有效率为96%。 贺文[4]将120例本病患者分为三型，其中风热扰营型72例，治以疏风清热解毒，凉血止血和营。药用:荆芥，防风，银花，连翘，蝉蜕，丹皮，生地，赤芍，紫草，当归，川芍，大黄，苦参。伴腹痛加元胡，白芍，甘草，便血加黄柏，地榆，白及，尿血加白茅根，赤小豆，治疗后有效率100%。脾虚血泛型14例，治以益气摄血，健脾养血。药用:党参，白术，茯苓，生山药，甘草，黄芪，当归，仙鹤草，生苡仁，砂仁，陈皮，鸡内金，丹参，生地，炒白芍，治疗后有效率100。脾肾两虚型34例，治以补肾健脾，养血止血。药用:生地，熟地，山萸肉，生山药，茯苓，泽泻，车前子，丹皮，枸杞子，女贞子，旱莲草，黄芪，党参，甘草，丹参，仙鹤草，当归，阴虚火旺者去党参、黄芪，加麦冬，黄柏，知母，五味子，太子参，治疗后有效率76.47%。 连毅[5]将72例过敏性紫癜患者分为六型:风热伤络型方选银翘解毒汤加减(金银花、连翘、紫草、生地黄、牛蒡子、丹皮、赤芍、蝉蜕、甘草、荆芥、防风、地肤子、桔梗);血热妄行型方选清瘟败毒饮加减(水牛角、生石膏、生地黄、玄参、知母、赤芍、丹皮、黄芩、连翘、栀子、甘草、黄连);瘀血阻络型方选桃红四物汤加减:桃仁、红花、当归、川芍、赤芍、紫草、防风、苍术、丹皮、蝉蜕、生地黄、土茯苓);胃肠郁热型方选大黄牡丹皮汤加减(大黄、黄连、甘草、丹皮、桃仁、防风、黄芩、蝉蜕、冬瓜仁、葛根);气不摄血型方选八珍汤加减(党参、白术、茯苓、当归、生地黄、白芍、炙甘草、丹参、黄芪、木香、川芎)阴虚内热型方选大补阴丸合二至丸加减(黄柏、知母、熟地黄、丹皮、女贞子、旱莲草、玄参、茜草、地骨皮、银柴胡、龟板)，总有效率98.6%。 刘爱先[6]，根据中医辨证把本病分为三型:血热血瘀型采用清热活血凉肾汤(水牛角、赤芍、丹皮、银花、三七参、丹参、白茅根、槐花、紫草、石韦、当归、益母草、生甘草)。阴虚血瘀型采用养阴活血滋肾汤(生地、赤芍、丹皮、龟板、女贞子、旱莲草、黄芪、当归、山药)。气虚血瘀型采用益气活血固肾汤(黄芪、当归、益母草、阿胶、三七参、党参、炒白术、升麻、柴胡、陈皮、炙甘草、熟地、山药、山芋、芡实、乌梅炭、丹参)。 肖利丽[7]采用辨证与辨病相结合的方法，将本病分为三型，热毒型治采用清热解毒、凉血活血(青黛、紫草、黄芩、赤芍、丹皮、小蓟);阴虚型采用滋阴清热、活血化瘀(知母、黄柏、生地、茅根、旱莲草、丹参、石苇);气滞血瘀型采用益气或行气，活血祛瘀(黄芪、红花、益母草、穿山甲、乳香、石苇、白花蛇舌草、当归)总有效率84%。 二、单方验方的运用 近几年一些疗效较好的单方、验方、自拟方用于治疗过敏性紫癜的报导逐渐增多。 疏志华[8]以自拟消癜汤(水牛角、丹皮、生地、仙鹤草、连翘、蝉蜕、紫草、赤芍、防风)加减治疗过敏性紫癜;杨丽荣[9]应用桃红四物汤为主加减本病;王一峰[10]采用鲜花汤(双花、大青叶、栀子、仙鹤草、黄柏、白薇、红花、鸡血藤、生地、丹皮、赤芍、白术、紫草、甘草)治疗本病;韩世荣[11]采用犀角地黄汤加减治疗过敏性紫癜;刘茂君[12]运用紫草汤(紫草、生地、赤芍、丹皮、水牛角丝、银花、升麻、仙鹤草、生甘草、连翘)治疗小儿证属风热伤络血热妄行的过敏性紫癜;孙胜利[13]以自拟凉血逐瘀汤(生地、丹皮、赤芍、当归、红花、桃仁、丹参、茜草、二花、连翘、北沙参、大枣、生甘草)治疗过敏性紫癜:徐瑞荣[14]应用丹翘消散汤(丹皮、连翘、玄参、生地、金银花、赤芍、黄芩、紫草、栀子、知母、牛膝、蝉蜕、茜草根、甘草)治疗过敏性紫癜:张伟萍[15]运用蝉乌消癜饮(蝉衣、乌梅、金银花、丹参、生地黄、蒲公英、早莲草、仙鹤草、鲜小蓟、丹皮、紫草、甘草)加减治疗过敏性紫癜:禄林[16]应用凉血化物汤(生地、赤芍、丹皮、紫草、连翘、丹参、荆芥、雷公藤、生大黄、蝉蜕、甘草、白癣皮、地肤子、黄芪、党参、阿胶珠)治疗小儿单纯型过敏性紫癜;李林根[17]应用生地紫草消癜汤(水牛角、生地、紫草、丹皮、赤芍、仙鹤草、茜草、鱼腥草、丹参)治疗过敏性紫癜;谢继红应用紫红口服液治疗过敏性紫癜;刘光汉[18]等采用自拟消癜灵(生地、乌贼骨、白茅根、生黄芪、威灵仙、小蓟、藕节、丹皮、当归、蛇床子、玄参、川芎、升麻、炙甘草)治疗本病:王纪云[19]等应用桃红四物汤合失笑散加味治疗本病;杭盖巴特尔[20]应用蒙药紫癜灵治疗过敏性紫癜;阎丰书[21]等应用自拟方清癜合剂(防风、大青叶、黄连、大黄、栀子、牡丹皮、紫草、侧柏叶、仙鹤草、地榆、三七粉、生地黄、生甘草)治疗儿童过敏性紫癜。 三、名老中医经验总结 国内诸多名老中医及中西医结合专家在大量临床治疗的基础上，也提出了自己的观点和看法，对于临床理法方药也有很大帮助，是我们临床医师不可多得的财富。 肖达民[22]，认为治疗紫癜，不论实证、热证或虚证，均可配伍乌梅、白芍，既敛气补肝，又和营止痛。又因本病反复发作难以速愈者，与湿热胶结内伏血分，夹感风邪密切相关，故宜选具有疏风散热、透疹解毒之蝉蜕、紫草，以透而达之，泄而清之。黄俊玉[23]，将本病病机概括为外感风热之邪与内伏脾胃湿热邪毒合而为病。故以基本方(石膏、桅子、藿香、贯众、紫草、仙鹤草、蝉蜕、防风)为主，结合临证分型加减用药。皮肤型加金银花、连翘、牛蒡子、黑荆芥、防风等清热解毒;关节型合三妙散加减;胃肠型加白芍药、枳壳、柴胡、当归、赤芍药等理气活血止痛;肾型合小蓟饮子加减。皇甫燕[24]认为本病以实证、热证多见，并夹风夹瘀，涉及肺、胃、脾、肾四脏，将本病分为3型。其中风热型最常见，宜疏风清热解毒，凉血止血，采用连翘败毒散加减(金银花、连翘、荆芥、防风、蝉蜕、当归、川芍、牡丹皮、赤芍药、生地黄)，并强调需在清热凉血药中加用具有抗过敏作用的祛风药，如蝉蜕、防风、刺蒺藜、地肤子等。脾气虚弱宜益气健脾、养血止血，拟用四君子汤加减(党参、白术、茯苓、山药、黄芪、当归、甘草、大枣、仙鹤草、生地黄)，具体配方时，寓养血行血于止血之中，以凉血化瘀及化瘀止血药为佳，如生地黄、牡丹皮、赤芍药等。脾肾两虚型多见于长期使用激素而疗效欠佳者，常用六味地黄汤加减以补肾健脾、养血止血。汪受传[25]对平素湿热较盛，复感外湿，郁久化热，聚于关节的关节病型辨为湿热痹阻，方选宣痹汤加减(防风、滑石、生薏苡仁、蚕砂、苍术、牛膝、秦艽、鹿衔草、签草、地龙、桑枝等);对于肠胃积热，化火灼络的腹型紫癜，方选清胃散加减(升麻、黄连、生地黄、牡丹皮、当归、延胡索、五灵脂、炒蒲黄、赤芍药、生山楂等)。并认为急性期多属实证，治疗以清热凉血、活血化瘀为主，用犀角地黄汤为基本方加减，依据出现的皮肤、消化道及关节症状等随症加减。缓解期多见于阴虚内热型和气不摄血型，取滋阴清热、补气摄血培其本元，多选参芪地黄汤(太子参、黄芪、茯苓、生地黄、牡丹皮、当归、地骨皮等)加减。同时强调整个病程中应始终注重活血化瘀的治疗，并依据正邪双方标本主次矛盾的轻重缓急，而合理应用凉血活血和养血活血法。商国珉[26]认为：1、毒热内蕴是病理基础，治疗原则宜清热凉血止血，方以凉血止血凉血五根汤加减；2、注重活血化瘀的应用；3、脾肾亏虚为其疾病的最后转归。唐莉珍[27]认为，过敏性紫癜属中医血证，癜疹范畴，要提高疗效，须注意1、病初注意祛风，2、病中清利湿热不可忽视，3、活血化瘀贯穿始终。杨丽荣[9]认为：1、血瘀是本病的重要病机环节；2、瘀血阻络，加重病情；3、活血为主，辨证施治，认为治疗时不能见血止血，而应以去宛陈坐为原则，立活血化瘀之法，使瘀血去而新血生。高志卿[28]等总结陈以平授治疗过敏性紫癜性肾炎经验：1、注重生活调理；2、倡导中西医结合；3、强调活血化瘀；4、重视虚实兼顾。 四、中医成药及其他治疗 一些常用的中成药配合常规疗法治疗过敏性紫癜也能取得很好的疗效。付掭[29]采用复方丹参注射液加强的松治疗过敏性紫癜:孙慧生[30]应用川芎嗪注射液及甲氰咪胍治疗过敏性紫癜;应瑞英[31]应用丙种球蛋白合并复方丹参注射液为主治疗过敏性紫癜;张春[32]在常规应用维生素C、维生素B、抗生素等治疗基础上，加用甘利欣静点，应用于过敏性紫癜; 孟君霞[33]等应用川芎嗪及大剂量维生素C治疗过敏性紫癜:郭亦妤[34]在常规应用维生素C、维生素B、葡萄糖酸钙的基础上加用血康口服液，清开灵注射液治疗过敏性紫癜;刘华昌[35]利用紫外线照射充氧自血回输治疗过敏性紫癜。 综上所述，中医药在治疗过敏性紫癜时有一定优势，经临床证实，不论辨证论治、固定方药或中西医结合治疗均能改善患者症状及缓解病程进展，它的近期疗效与西医接近甚至优于单纯西药，远期疗效更好。 参 考 文 献 [1]陏·巢元方等著.《诸病源候论》(下册).南京中医学院校释.北京:人民卫生出版社，1982 ，1282. 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