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血字研究」第二弹~ | 一页手册·协和八

柚子学姐 协和八 2016-04-19

小编按：上期我们讲了血涂片什么时候开、最佳观察位置，也探索了细胞分布异常、红细胞异常的表现，本期我们将揭下白细胞和血小板异常的神秘面纱！回复「血涂片」可查看本文并回顾上期精彩内容~

血涂片

白细胞异常

正常血涂片应包含所有的成熟白细胞，即淋巴细胞、中性粒细胞以及单核细胞。

① 淋巴细胞：小淋巴细胞约占正常白细胞的 30-40%，细胞核致密，胞浆层很薄，呈深蓝色。大颗粒淋巴细胞约为 RBC 两倍大小，核呈卵圆，胞质丰富且含有嗜天青颗粒。异常淋巴细胞的胞浆层较小淋巴细胞更厚且丰富，且通常被周围的红细胞挤压凹陷变形，常见于病毒感染（图 13）。

图 1 异常淋巴细胞（传染性单核细胞增多症）

② 中性粒细胞：成熟过程：原始粒细胞→早幼粒细胞→中幼粒细胞→晚幼粒细胞→杆状核→分叶核。正常外周血涂片中一般只存在杆状核和分叶核细胞。

杆状核比例增多称「核左移」，常见于感染。在某些感染、妊娠、类白血病反应以及骨髓抑制恢复期时，外周血涂片可见到晚幼粒细胞，偶尔可见中幼粒细胞。而原始粒细胞及早幼粒细胞只见于血液恶性肿瘤。

正常中性粒细胞核分叶为 3~5 叶。大于 5 叶则提示巨幼红细胞性贫血或缺铁性贫血。

中毒颗粒（深蓝色粗糙颗粒）为全身中毒性疾病的非特异性表现。而中性粒细胞中，杜勒小体（Döhle bodies）伴随中毒颗粒、核左移及胞浆空泡等改变对于某些特定的感染或炎症疾病有着很强的提示意义。

③ 嗜酸性粒细胞：约占白细胞的 5%，比例增高则提示可能有潜在的过敏、寄生虫感染等。

④ 嗜碱性粒细胞：约占白细胞的 1%，比例增高常见于骨髓增殖性疾病，超敏反应，甲减及某些感染等。

血涂片

血小板异常

血小板的正常数量：1 个/油镜视野，7 个/100 倍视野。

EDTA 抗凝的血样中可能会出现假性血小板减少，这是由于抗凝剂使血小板异常聚集导致（图 2）。而用肝素或枸橼酸钠抗凝的血样则不会出现这种现象。

图 2 EDTA 导致假性血小板减少

大血小板提示破坏增多导致骨髓增殖显著，若合并红细胞碎片，则提示微血管病性反应（如 DIC、TTP、HUS等，图 3）。

图 3 微血管病性溶血性贫血

过高的血小板计数伴随巨大的血小板或巨核细胞碎片提示骨髓增殖性肿瘤，如原发性血小板增多症（图 4），或原发性骨髓纤维化。

图 4 原发性血小板增多症

血涂片

警惕征象

最后小编倾情奉上「警惕征象」，以下这些是绝不会出现在正常血涂片中的哦！一旦发现这些问题，则往往提示了某些疾病状态的存在：

一、原始细胞或肿瘤细胞

在妊娠或类白血病反应中可出现早期白细胞，但正常血涂片中绝不可能出现原始细胞（e.g. 原始淋巴细胞、原始粒细胞等）。其他提示淋巴瘤或白血病的征象包括：

① Auer 小体：提示 AML

② 中心细胞（细胞核有缺口的 B 细胞）：提示滤泡淋巴瘤

③ 两极绒毛状突起的淋巴细胞：提示脾边缘区淋巴瘤

④ 淋巴细胞边缘呈毛状：提示毛细胞白血病

⑤ 淋巴细胞呈花瓣状核：可见于成人 T 细胞白血病/淋巴瘤

⑥ 非典型淋巴细胞呈脑状核：可见于皮肤 T 细胞淋巴瘤

图 5 血涂片的原始细胞

二、幼白-幼红细胞反应

泪滴状红细胞、有核红细胞及早期白细胞同时出现提示骨髓痨性疾病，这些不成熟的细胞出现在外周血中，通常由骨髓纤维化和（或）骨髓受侵犯所致，如原发性骨髓纤维化，或癌症转移至骨髓等。

三、微生物

严重的败血症时，外周血中的中性粒细胞或单核细胞中可能会出现细菌或真菌。而当出现严重的寄生虫血症时，外周血中可能出现寄生虫。但总体而言，外周血中检出微生物的敏感性是非常低的。

四、细胞核物质

在 SLE 的患者外周血中偶尔可见到中性粒细胞吞噬细胞核物质，被称为 LE 细胞（图 6）。有时在病毒感染以及使用免疫抑制剂或化疗药物的患者体内亦可发现中性粒细胞中的豪焦小体样包含物（图 7）。

图 6 LE 细胞

图 7 豪焦小体

五、裂红细胞

多见于微血管病性溶血如 TTP，或其他血栓性微血管病如严重的败血症伴 DIC 等情况。

六、涂抹细胞

提示 CLL。血涂片制片时，会发现该类淋巴细胞呈「扁平涂抹」状（图 8），提示 B-CLL 细胞易受破坏，这也是 CLL 的特征。

图 8 扁平涂抹的 CLL 细胞

血涂片

染色及放大倍数

最后，给好奇的小伙伴补充一下血涂片染色方法及放大倍数的知识。

血涂片推片完成并在空气中自然干燥后，采用瑞氏-吉姆萨（Wright-Giemsa）染色法或改良瑞氏染色法（Romanowsky）进行染色。染色剂均为伊红、亚甲基蓝的混合物。伊红是酸性的，它可使细胞中的碱性成分——例如包含精胺衍生物的血红蛋白和嗜酸颗粒，显示红到橙色。碱性的亚甲基蓝，可使细胞中的酸性成分，例如核酸（DNA、RNA）、核蛋白、嗜碱性颗粒等，显示蓝到紫蓝色。而网织红细胞则用的是煌焦油蓝染色。

显微镜检查可先在低倍镜下（×10 或 ×20 倍）观察染色是否恰当，细胞数目是否异常，细胞类型，聚集情况等，并寻找理想视野观察血小板、红细胞、粒细胞和淋巴细胞。

高倍镜下（×40 或 ×50 倍）可以观察细胞体积、细胞数量，对单个细胞成分做进一步的检查。

油镜下（×100 倍）我们可以观察微小成分，如胞浆颗粒、细胞包涵物、胞核内染色体的形态等。

*文中图片来源：www.uptodate.com

参考文献：

1. UpToDate: Evaluation of the Peripheral Blood Smear

2. Bain BJ. Diagnosis from blood smear. N Engl J Med. 2005, 353(5): 498-507.

3. Wintrobe’s Atlas of Clinical Hematology.