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患者：王某 女 60岁 主诉：上腹部疼痛不适 1月余，发现占位一周 现病史：患者一个月前无明显诱因下出现上腹胀痛不适，为持续性隐痛，向腰背部放射，无恶心呕吐；患者巩膜无黄染，小便颜色未见明显加深，不伴皮肤瘙痒 ，食欲尚可；腹部增强CT检查提示：胰体占位；查肿瘤标记物CA19 9-19.05U/ml;现患者为求进一步治疗就诊我科，拟“胰腺占位”收住入院，病程中患者神清，精神可，二便正常，近一个月体重减轻约5KG。 体格检查：全身皮肤及巩膜明显黄染，全身淋巴结未及肿大。腹部稍膨隆，无胃肠型及蠕动波。上腹部轻度压痛，无反跳痛，无肌紧张；右上腹部可触及肿大的胆囊：肝脾肋下未触及，肝区、脾区、肾区无叩击痛。移动性浊音（-），肠鸣音3-4次/分。
———————————— 术前检查 CT检查：门静脉CTV+主动脉CTA CT所见：胰腺体尾部见不规则低密度影，较大层面大小为5.7X5.4CM，边界欠清，与胃窦部局部分界欠清；胰腺周围脂肪间隙模糊。胰管局部狭窄，下游胰管轻度扩张，胆管未见明显狭窄及扩张征象。 肿块累及脾动脉近段，与脾动脉接触面小于血管周180°，脾动脉近段管腔稍变窄，胃左动脉直接起自腹主动脉，肠系膜上动脉、腹腔干及肝总动脉未累及。 肿块累及脾静脉，脾静脉截断，胃左静脉迂曲扩张，汇入门静脉处管径约0.3CM，肠系膜上静脉与脾静脉之间形成沟通，可见迂曲静脉，走行于腹腔内，汇入肠系膜上静脉处管径约0.3CM，肠系膜上静脉管腔未见狭窄、变形，肠系膜上静脉第一属支与肿块周围絮状影接触，接触面小于血管周180°；门静脉未累及；门静脉、肠系膜上静脉、脾静脉无栓塞。 CT印象： 1.胰腺体尾部肿块，考虑为囊腺癌，侵犯并截断脾静脉，累及脾动脉、肠系膜上静脉第一属支，幽门上、腹主动脉旁及肿块周围淋巴结转移可能。 2.肠系膜上静脉及脾静脉侧支形成，胃左静脉迂曲扩张。 3.胃左动脉直接起自腹主动脉 术前诊断：胰腺占位：考虑CA ———————————— 术中 手术名称：腹腔镜下胰腺肿瘤穿刺活检+氩氦刀冷冻消融术 手术物品：腹腔镜器械一套、 超声主机和腹腔镜超声探头一套及氩氦刀设备一套 手术过程：脐部行10mm切口建立气腹，置入腹腔镜，另行右上腹两个切口作操作孔。首先在腹腔镜下打开胃结肠韧带暴露胰腺肿瘤，然后再置入超声探查。
讨论 随着腹腔镜在普外科的广泛应用，腹腔镜有着微创、患者舒适、疼痛轻微以及可快速康复的优点；但也有其不足和局限性，由于不能触诊，缺乏来自组织的充分的触觉反馈信息，从而限制了通过腹腔镜对脏器及病变进行术中评定的可能性。而腹腔镜超声给术者解决了触觉缺失的问题，能实时评估脏器内部及毗邻组织情况。腹腔镜超声可吸取腹腔镜和术中超声显像各自的长处并互补各自的缺点，微创手术完成腹部肿瘤分期，避免不必要得开腹手术；完善治疗性腹腔镜，使手术方式更科学完美，更直观，减少并发症；腹腔镜超声引导下可以开展穿刺活检、肿瘤内药物注射、肿瘤射频消融、病灶引流及氩氦刀治疗等。 腹腔镜超声（laparoscopic ultrasonography ,LUS）通常用于肿瘤的分期，明确肿瘤的定位、有无腹腔淋巴结转移、血管侵犯等，还可以检测到其他体外影像不易发现的微小病灶，检测到其它体外影像不能发现的肿瘤结节，帮助确定手术适应症，避免不必要的开腹手术。 胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，这个被称为“癌中之王”的癌症，发病率逐年上升，在肿瘤相关死亡率中排名第4，并预计在2030年将上升至第2位。据统计仅有不足20%的胰腺癌患者在诊断时能够有机会接受根治性手术切除，对于大部分无法行根治手术的患者，传统放化疗等敏感度差，中位生存期不足半年。南京医科大学第二附属医院胰腺中心钱祝银教授团队从2017年起在省内率先开展术中氩氦刀冷冻消融技术，在局部进展期胰腺癌的治疗中取得了满意的效果。今年，钱祝银教授团队在开放手术基础上进一步开展了腹腔镜下胰腺肿瘤氩氦刀冷冻消融技术，根本上减少患者创伤，加快术后恢复，有效延长生存时间，改善生活质量。据悉，该技术在国内外均属首创。相比于开放手术，腹腔镜下的精准定位是手术难点也是关键环节，腹腔镜超声扮演了重要的角色。LUS引导下精准定位，避开周围的血管，大大的提高手术的效率及安全性。氩氦刀技术是氩氦超低温冷冻消融技术的简称， 氩氦刀冷冻消融可以减少肿瘤的负荷，提高生活质量，延长患者的生存时间，是一种微创靶向治疗肿瘤的先进医疗技术，而且氩氦刀没有化疗和放疗带来的副作用。“氩氦刀”实质是冷冻+热疗，即“冰火两重天”来治疗肿瘤，它采用氩气制冷，通过腹腔镜超声精准定位，把针尖放到合理位置，通过可控温度和范围的针尖，将病变组织在60秒内将癌瘤组织细胞冷冻至零下140～160℃，几分钟内将癌瘤组织冻成冰球，在刀尖形成冰球，再快速加热处于结冰状态的病变组织，促使细胞爆裂，重复的冷冻-复温过程可有效杀灭肿瘤细胞、微血管内膜损伤并栓塞、逆转肿瘤免疫抑制状态，达到较好控制肿瘤进展的目的，冷热循环逆转，最终消除肿瘤。 参考文献： 1、腹腔镜超声在肝胆胰疾病手术中的应用[J]. 肖春华. 临床超声医学杂志. 2015 2、腹腔镜超声设备概况及应用 陈康 中国医疗设备 2009年10期
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