救护车上就该开始STEMI院前溶栓治疗

院前溶栓意义大

中国城乡居民急性心肌梗死发生率一直呈上升趋势，STEMI年死亡率应当更高，而绝大多数患者无法在有效的120min内将患者转移至医院并实施 PPCI（直接冠脉介入治疗），采取其他及时有效的再灌注治疗手段对这些地区有着重要的意义。目前面临的重要问题是STEMI患者接受及时再灌注治疗率低，院前溶栓治疗是及时再灌注治疗的重要组成部分，有条件时可在救护车上开始溶栓治疗。相比于院内溶栓，院前溶栓治疗的早期死亡率降低17%，尤其是发病时间＜120min的患者。

图1： 2002年至2015年城乡地区急性心肌梗死死亡率变化趋势

救护车院前溶栓流程

（1）救护车基本条件：心电图记录设备（心电图机或12导联以上心电监护设备）、监护仪（心电、血压、SaO₂ 等）、除颤仪，车载供氧、各类抢救药品及溶栓药物。

●特异性纤溶酶原激活剂适合院前溶栓治疗使用，双联抗血小板治疗与之配合；阿托品、利多卡因、多巴胺等是最常用的处理再灌注性心律失常和再灌注损伤的急救药物；甘露醇可处理溶栓治疗的颅内出血并发症。

●溶栓前应建立心电、血压及SaO₂ 监测，溶栓过程中及转运途中要保持监护仪的信息在医师和（或）护士的视野范围内，以便及时发现再灌注性心律失常和（或）血流动力学紊乱。溶栓后进行全程监护。

●溶栓／抗凝治疗药物用法及用量

表1：溶栓药物

药物名称	用法及用量	特点
重组人尿激酶原 (Pro-UK)	5mg/支,一次用50mg，先将20mg(4支)用10ml生理盐水溶解后，3分钟静脉注射完毕，其余30mg(6支)溶于90ml生理盐水，于30分钟内静脉滴注完毕	再通率高,脑出血发生率低
阿替普酶 (rtPA)	50mg/支，用生理盐水稀释后静脉注射15mg负荷剂量，后续30分钟内以0.75mg/kg静脉滴注(最多50mg)，随后60分钟内以0.5mg/kg静脉滴注(最多35mg)	再通率高,脑出血发生率低
瑞替普酶  (rPA)	2次静脉注射，每次10个单位负荷剂量，间隔30分钟	两次静脉注射,使用较方便
替奈普酶 (rhTNK-tPA)	16mg/支,用注射用水3m稀释后5~10秒内静脉注射	再通率高,一次静脉注射，使用方便

表2：抗凝药物

药物名称	用法及用量	特点
肝素	60U/kg负荷量静脉注射(最多4000U)，继以12U/kg静脉滴注24~48小时(最多1000U/h)。目标aPTT为50~70秒或正常对照值的1.5~2.0倍,需要在第3、6、12、24小时监测	价格低廉,普遍可及,但需要监测aPTT
依诺肝素	<75岁患者，30mg负荷剂量静脉注射，15分钟后每12小时皮下注射1mg/kg,直至血运重建或至出院前,最多8天。前两次皮下注射每次剂量不应超过100mg； ≥75岁患者，不进行静脉注射，首次皮下注射剂量为0.75mg/kg，前两次皮下注射每次剂量最大为75mg； eGFR<30ml/(min·173m2)的患者，无需考虑年龄,均每天给药一次	使用方便,但价格偏高

注：aPTT：活化部分凝血活酶时间   eGFR：估算的肾小球滤过率

表3：抗血小板药物

药物名称	用法及用量
阿司匹林	初始剂量150~300mg口服, 维持剂量75~100mg/d
氯吡格雷	负荷剂量300mg口服，维持剂量75mg/d， 75岁以上患者负荷剂量75mg，维持剂量75mg/d
替格瑞洛	在应用阿司匹林的基础上，可选择氯吡格雷或替格瑞洛。替格瑞洛剂量: 负荷剂量180mg，维持剂量90mg/次，每日2次

（2）人员条件：救护车上应配备经过心肺复苏训练的1 名医师和1 名护士，其中至少一人熟练掌握高级心肺复苏技术。

（3）院前溶栓工作文件：溶栓筛查表、院前溶栓知情同意书、溶栓操作规程。

（4）远程支持条件：区域协同共享信息平台、由心内科医师和急诊医师参与决策的远程支持团队以及一键启动电话，以确保溶栓治疗前的确诊、发生紧急情况时的远程指导救治以及转运目的地的指引与联络等。

●开展院前溶栓治疗的适应证应具备以下全部4 个条件：①急性胸痛持续30 分钟以上，但未超过12 小时；②心电图相邻2个或更多导联ST段抬高在肢体导联≥ 0.1mV、胸导联≥ 0.2mV 或新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；③年龄≤75周岁；④不能在120 分钟内完成PPCI。

●所有溶栓治疗前的患者必须由院前急救医师进行逐项询问。该筛查表包括两部分：

第一部分是适应证的筛查，要求满足全部条件，即全部问题的回答均为“是”才能考虑溶栓治疗；

第二部分是禁忌证筛查，要求全部问题的回答均为“否”才能安全地进行溶栓治疗。另外溶栓治疗前应进行知情同意，医患双方要在知情同意书上签署姓名并签署时间，并要精确到分钟。

●临床评估溶栓治疗成功的标志是在溶栓治疗后60~90分钟内：①抬高的ST段回落≥50% ；②胸痛症状缓解或消失；③出现再灌注性心律失常；④心肌坏死标志物峰值提前。

溶栓后如何处理？

溶栓后常规早期冠状动脉造影和必要时实施PCI可以减少再发心肌梗死和再发缺血，并且不增加不良事件的风险（卒中或严重出血）。为此，开展院前溶栓治疗的救护车应在开始溶栓治疗后尽快将患者转运至就近能够实施PPCI 的医院（优先选择建立了胸痛中心的PPCI 医院）。

如果溶栓治疗失败，或有提示血管再闭塞或再发心肌梗死的证据如ST段再次抬高，则应立即行冠状动脉造影和补救性PCI。即使溶栓治疗可能成功，在没有禁忌证时同样建议常规在24小时内进行冠状动脉造影。只有当溶栓后患者生命体征极不稳定，需要进行紧急心肺复苏，预期无法安全转运至PPCI 医院时，才推荐将患者运至最近的非PCI医院实施紧急心肺复苏。

我国胸痛中心建设的核心理念是通过将区域医疗资源整合，建立能在最短时间内将急性胸痛患者送至具有救治能力的地点接受最佳治疗，对于STEMI患者，就是要在最短时间内实现再灌注治疗。通过学习中国医师协会胸痛专业委员会及中国医学救援协会心血管急救分会专门组织有关专家制订的ST段抬高型急性心肌梗死院前溶栓治疗共识，院前医疗急救人员可以为急性心肌梗死患者选择最佳的治疗策略。

来源：嘉音