精华||三叉神经痛

你是否听说过有一种痛，会出现在脸上或口腔，一阵阵刀割样、闪电样、火烧样、针扎样痛，发作时不能吃饭甚至话也说不出来。一些人以为是牙痛硬是把牙都拔光了还是痛不欲生——这就是三叉神经痛，曾有人将其称为“天下第一痛”，可见其对患者造成的巨大身心困扰。

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三叉神经科普

人的大脑有12对脑神经，每对都有自己的名字。其中第5对脑神经有三个分支，所以医学上把它称为三叉神经。三叉神经为混合神经，主要分布于面部，也是面部最粗大的神经，含有一般躯体感觉和特殊内脏运动两种纤维。三叉神经由眼支（V1）、上颌支（V2）和下颌支（V3）组成，分别支配眼裂以上、眼裂和口裂之间、口裂以下的感觉和咀嚼肌收缩。三叉神经分布在左右面部各一侧，不越过中线。

▲三叉神经三个分支的分布

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    什么是三叉神经痛    

三叉神经痛是指三叉神经分布区内出现的一种反复发作性剧烈疼痛。骤然发作，无任何先兆，刷牙、洗脸、说话、寒冷刺激、进食等均可引起发作。疼痛呈发作性电击样、刀割样、撕裂样剧痛，突发突止，间歇期完全正常。每次疼痛持续数秒至1～2分钟，随着病程的延长，发作间歇期逐渐缩短，疼痛逐渐加重。

原发性三叉神经痛多发生于成年及老年人，发病率约为1.8‰，70-80%病例发生于40岁以上，女性略多于男性，大多为单侧，右侧多于左侧，5%以下为双侧，很容易与牙痛相混淆。疼痛多由一侧上颌支或下颌支开始，逐渐扩散到两支，甚至三支均受累。

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     三叉神经痛的临床表现     

1、三叉神经痛的症状表现刀割、火烧、针刺或电击样剧痛，发病时突然开始，持续几秒或几分钟后立刻停止，停止后无任何不适症状。

2、三叉神经对称分布在面部两侧，每侧有三支，主要管颜面、牙齿、角膜、鼻腔、口唇、大部分头皮和脑膜的感觉，所以三叉神经痛就发生在这些部位。常是面部一侧的一个或几个部位发病，双侧同时发病的极少见。

3、三叉神经痛的症状发作时，三叉神经痛患者受累的半侧面部可呈现痉挛性扭曲，发作终止后有时出现交感神经症侯，主要的三叉神经痛的症状表现为患侧面部先发白，然后潮红，结膜充血，并伴有流泪、流涕、流涎等。

4、三叉神经痛发病呈周期性，有的人几天一次，有的人几周、几月一次，病情严重的三叉神经痛可能一天数十次。有的患者每天的某个季节经常发病，做了这个季节就不再发作，然后来年这个时候又开始发作。

5、三叉神经痛发病常受到患者的精神和心理状况影响，如果患者经常心情不佳、情绪激动容易动怒的话，发病次数会比较多，而且疼痛更加剧烈。

6、三叉神经痛也容易因外界刺激而发病，如冷风吹拂面部、患者进食过热或过冷的食物、咀嚼动作过于剧烈、说话张大嘴巴、洗脸动作粗暴等，都可触发三叉神经痛发病

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     典型三叉神经痛的诊断标准     

（1）三叉神经分布区出现的阵发性疼痛；

（2）疼痛为阵发性，每次发作持续数秒至数分钟不等，间歇期完全正常；

（3）疼痛为闪电样、电击样、触电感剧烈难忍，当洗脸、刷牙、饮水、说话、甚至风吹时可诱发；

（4）在感觉末梢集中分布的区域（如上下唇、口角、牙龈、舌、鼻翼等）存在扳机点现象；

（5）在疾病初期，卡马西平治疗有效；

（6）神经系统检查多没有阳性体征。

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     常用三叉神经痛的治疗方法     

三叉神经痛的治疗方法有很多，其中常用的有：

1、药物治疗：适用于早期或轻度患者，卡马西平、奥卡西平、加巴喷丁等药物口服。

2、封闭治疗：将无水酒精或其他药物注射到三叉神经的分支或半月神经节内，使其发生凝固性坏死。

3、三叉神经半月节射频热凝术：手术治疗比较彻底，创伤小，风险小，患者痛苦少，没有严重的并发症和副作用，是目前治疗三叉神经痛最常用、最有效的方法。

4、伽马刀治疗。

5、三叉神经微血管减压术。

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     三叉神经半月节射频热凝术     

射频热凝术简介

射频热凝术是一种微创神经毁损疗法，利用可控温度作用于神经组织使其蛋白质凝固变性，阻断疼痛信号的传递路径，从而达到止痛目的。三叉神经主要负责面部的感觉功能，但还有一些神经纤维有运动功能，那么如何做到只毁损传递疼痛的感觉纤维，而不伤害运动纤维呢，原来这两种神经纤维的变性温度不同，感觉纤维比较敏感，在65℃以上即可发生变性，而感觉纤维和传导触觉的粗纤维则相对迟钝，在80℃以上才会发生变性，这就给了我们进行三叉神经射频热凝治疗的一个安全温度范围，在临床上应用较多的温度为65~75℃。

三叉神经射频热凝术过程

1、选择穿刺点，通常位于嘴角旁开1-2cm。消毒，铺巾。

2、局部麻醉，可减轻穿刺过程造成的疼痛。

3、影像设备引导下穿刺至颅底卵圆孔内半月神经节处。

4、测试，由于三叉神经痛单支疼痛最为常见，所以穿刺针进入卵圆孔后还需要通过感觉测试和运动测试，进一步确定针尖位置，微调使其位于造成疼痛的分支根部。（这个过程中，医患交流非常重要，患者要准确描述射频机发出刺激后自己的感觉，告诉医生什么地方有麻木的感觉或跳动的感觉）

5、静脉麻醉或局麻，定位完成后通过静脉全麻或局部麻醉，然后在给予65~75℃，120s的射频消融。根据病情的严重程度和分支特点决定射频温度和时长。

6、粘贴穿刺伤口，术毕。

术中注意事项

1.第一支毁损：避免损伤临近的3个颅神经：视神经、动眼神经、滑车神经.术前仔细查体，是否已经存在相应神经的功能受损；术中热凝温度以60~65℃为宜。

2. 第二支毁损：毁损术中避免距离第一支或第三支距离过近；温度以65~70℃为宜。

3.第三支毁损:第三支发出鼓膜支，对中耳的声波传导造成影响，影响听力；第三支发出的分支支配咽鼓管的鄂帆张肌，轻者耳闷、重者咽鼓管积液，术前注意严格查体、术后记录响应变化！术中热凝温度以70~75℃为宜。

术后注意事项

1、术后去枕平卧48小时，由于穿刺针会进入颅底刺破硬脑膜，如果患者术后过早坐起，脑脊液就会沿穿刺针眼流出，造成低颅压性头痛等不适。

2、常规使用3天抗生素，预防感染。

可能出现的并发症

1、面部麻木：发生率较高，由于感觉纤维被毁损，所以会有一段时间感觉原先疼痛部位有麻木感觉，但大多数人这种感觉会在2-3个月内消失或减轻，很少对生活造成影响。

2、咀嚼肌无力：如果行第三支射频热凝术，没有控制好温度和时间可能会对运动神经纤维造成部分损伤，出现咀嚼肌无力的表现，大多数情况可自行恢复。

3、眼角膜感觉减退：发生在第一支射频热凝术后，由于三叉神经第一支有纤维分配到眼角膜，如果操作不当容易出现眼角膜感觉减退等不良反应，遇到这种情况，患者一定要保证定期滴眼药水，外出带眼镜，避免眼内进入小颗粒或其他污染物造成角膜溃疡。

4：颅内感染、出血等，这些并发症发生率较低。

患者疑问

1、三叉神经半月节射频热凝术会造成面瘫吗？

临床上有很多患者会有这样的疑问或顾虑，其实这绝对是以讹传讹，造成面瘫的神经是面神经，距离三叉神经半月节非常远，损伤的可能性几乎为零，有些人认为术后出现面部麻木就是面瘫，这是不准确的。

2、三叉神经半月节射频热凝术后还会再复发吗？

只要定位准确，操作得当，复发概率非常低，而且大多数所谓的复发并不是原先疼痛的部位，可能是其他分支又发生了病变，由于该术式对周围组织破坏很小，即使复发还可以选择再次手术，疗效也非常好。

3、做过开颅微血管减压术还可以接受射频热凝术吗？

可以，微血管减压术的病生理基础是三叉神经半月节被附近血管压迫所致，但是有大量的患者在接受颅底核磁扫描时并没有发现压迫表现，所以也就没有理由再挨一刀了，如果已经接受了开颅手术，再做射频热凝术，疗效也非常理想。