病史及检查 患者，女性，47岁，系'间断性腰痛17年，加重一年'就诊，腰椎MR平时矢状位显示L3-S1椎间盘突出，以L3/4和L4/5椎间盘突出为著，相应水平椎管狭窄。  腰椎MR平扫轴位片显示椎间盘突出和上关节突增生致使右侧椎间孔、侧隐窝及椎管严重狭窄，椎管形态呈'尖三角'形。  腰椎CT三维重建显示L2/3椎间孔形态满意，而L4/5椎间孔严重狭窄，呈很小的'三角'状间隙。  腰椎CT冠状位显示L5上关节突增生明显、同侧椎间孔狭窄。  腰椎CT矢状位显示L3/4和L4/5椎间隙明显变窄，而且L3/4突出椎间盘钙化以及右侧L4/5椎间孔狭窄。  手术 术中先在O-arm影像实时引导下建立内镜工作通道。  术中在内镜直视下利用环锯整体切除上关节突腹侧部，环锯的锯齿前方可见被整体锯下呈'圆柱体'的上关节突腹侧部骨质。  术中内镜直视下利用环锯切成L5上关节突的腹侧方，椎间孔成型满意，神经根压迫被完全解除。  经皮椎间孔入路L4/5椎间盘摘除术，术中打开侧隐窝，神经根松解满意。  术中在内镜直视下切成增生上关节突腹侧部及突出椎间盘后，神经根周围减压充分。  总结 患者腰椎核磁检查虽然显示多节段椎间盘突出，但以L3/4和L4/5为甚，与患者临床症状相一致。宣武医院功能神经外科朱宏伟主任结合影像学检查和临床体征，决定对引起临床症状的L3/4和L4/5两节段同期实施内镜手术。首先，在O-arm影像引导下经皮右侧椎间孔入路先行L3/4钙化的突出椎间盘摘除（文图略），再经原皮肤小切口（长度约8mm）行L4/5椎间孔成形和突出椎间盘切除，椎间孔成形是在内镜直视下行环锯将上关节突腹侧方骨质予以整体锯下，再通过此空间咬除周围骨质使得椎间孔成形满意、神经根松解充分。内镜直视下环锯椎间孔成形，具有省时、快捷、有效神经根保护等优点，但对术者的镜下显微解剖结构及内镜操作技巧要求高。 |
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