【干货】冠状动脉痉挛，心电图如此表现！

冬竹123 2018-07-24

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冠状动脉痉挛（CAS）引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性心肌梗死（AMI）、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为冠状动脉痉挛综合征（CASS）。CASS在我国并非少见，但缺乏相关临床研究。临床中遇到哪些患者要警惕CASS？心电图有何表现？如何确诊？

例1

男性患者，62岁，因'反复胸痛'入院。患者胸痛每天发作数次，每次持续数秒至数分钟，不超过10分钟。24小时动态心电图过程中，胸痛发作10余次。

动态心电图监测，2016年12月15日21:27:07胸痛发作时心电图如图1A所示，V₂~V₆导联ST段抬高；21:27:28胸痛发作时心电图如图1B所示，且21秒后心电图中，胸前导联ST段进一步抬高，出现成对室早。患者胸痛缓解后心电图如图2所示。2016年12月16日07:54胸痛再次发作心电图如图3所示。摘掉动态心电图后，当日行冠脉造影检查显示，冠状动脉无严重狭窄。

图1：胸痛发作时心电图

图2：胸痛缓解后心电图

图3：胸痛再次发作时心电图

例2

男性患者，68岁，因'发作性胸痛2年，加重15日'入院。胸痛位于胸骨后，性质剧烈，向颈部放射，近15日，胸痛频率增加。

无胸痛发作时，心电图如图4所示。动态心电图监测，如图5所示：05:26:02胸痛发作，下壁及胸前导联ST段抬高（图5A）；05:26:36胸痛发作（图5B）；05:27:20胸痛发作（图5C）。05:28:40胸痛持续约2分钟后缓解，抬高的ST段恢复正常，心电图无急性心肌梗死的演变（图6）。行冠脉造影检查显示，三支主干血管无严重狭窄。

图4：无胸痛时心电图

图5：胸痛发作时心电图

图6：胸痛缓解后心电图

知识延伸

1.CASS定义

CAS是一种病理生理状态，因发生痉挛的部位、严重程度以及有无侧支循环等差异而表现为不同的临床类型，包括CAS引起的典型变异型心绞痛、非典型CAS性心绞痛、急性AMI、猝死、各类心律失常、心力衰竭和无症状性心肌缺血等，统称为CASS。

2.CASS临床表现

（1）典型CAS性心绞痛(即变异型心绞痛)

其病理基础是CAS导致冠状动脉完全或近乎完全闭塞，心绞痛发作具有显著的时间规律性，多在后半夜至上午时段发作，但也可发生于其他时间。患者运动耐量有明显的昼夜变化，清晨轻微劳力即可诱发，但午后即使剧烈的体力活动也不会诱发。

常表现为心前区或胸骨后压榨性或紧缩样疼痛，伴有呼吸困难及濒死感，持续数分钟甚至更长时间，含服硝酸甘油可缓解。严重者可伴有血压降低，可听到房性奔马律及二尖瓣听诊区收缩期杂音。

发作时心电图呈一过性ST段抬高，T波高耸，或T波假性正常化。

冠状动脉造影多可见动脉硬化斑块，激发试验多诱发出局限性或节段性痉挛。该类患者可反复发作且可转变为其他临床类型。

（2）非典型CAS性心绞痛

病理基础为冠状动脉痉挛导致不完全闭塞、或弥漫性痉挛、或完全闭塞但有侧支循环形成，产生非透壁性心肌缺血。

临床表现为在静息状态、尤其是空气不流通的环境下容易发作的轻度胸闷，伴有心电图ST段下移和(或)T波倒置，多数持续时间相对较长且容易被呼吸新鲜空气、轻度体力活动等兴奋交感神经的动作减轻。

冠状动脉造影常无显著狭窄，乙酰胆碱激发试验可诱发弥漫性CAS，少数为局限性痉挛。

（3）CAS诱发AMI

完全闭塞性痉挛持续不能缓解即导致AMI，多数在夜间或静息状态下发作，部分年轻患者常有精神创伤、过度劳累、大量主动或被动吸烟、吸毒或大量饮酒等病史。

临床表现类似ST段抬高型AMI。

在症状缓解后或在冠状动脉内注射硝酸甘油后，造影显示无显著狭窄，若痉挛持续时间长可继发血栓形成，但抽吸血栓后多无显著残余狭窄。

（4）CAS诱发心律失常

严重而持久的CAS可诱发各种心律失常。左冠状动脉痉挛多表现为室性心律失常，严重者可发生室性心动过速、心室颤动、甚至猝死；右冠状动脉痉挛则多表现为心动过缓、窦性停搏或完全性房室传导阻滞。若猝死前有大量吸烟、吸毒或大量饮酒病史，更应高度怀疑CAS诱发严重心律失常所致。

（5）诱发心力衰竭

反复发作的弥漫性CAS可导致缺血性心肌病，临床表现为进展性的胸闷及呼吸困难。

超声显示心脏扩大、弥漫性或节段性室壁运动减弱及射血分数降低，部分患者可能有心绞痛或AMI病史，但多数患者缺乏明确的胸痛、胸闷症状，可能与长期反复发作的多支血管弥漫性痉挛相关。

与一般心力衰竭患者不同的是，钙通道阻滞剂(CCB)在改善症状的同时能显著逆转心功能及室壁运动。

（6）CAS诱发无症状性心肌缺血

CAS所引起的无症状性心肌缺血较常见，动态心电图监测可表现为ST段抬高或压低而无明显症状。

3.CASS心电图或动态心电图

记录发作时心电图是诊断CASS的重要依据，在不能捕捉到发作心电图时应进行24～48小时的动态(12导联)心电图记录。但即使在急性期记录48小时长程心电图，能捕捉到发作的概率仅为20%～30%。

CASS发作时的心电图表现：

（1）变异型心绞痛患者表现为一过性ST段抬高0.1 mV和(或)T波高耸(包括T波假性正常化)，伴对应导联ST段压低，发作后完全恢复正常。持续不缓解者可发展为AMI。

（2）非典型CAS性心绞痛患者常表现为ST段压低，部分患者甚至无ST段改变而仅有T波倒置。

（3）无症状性心肌缺血患者仅有上述ST-T改变而无胸痛症状。

（4）伴随上述缺血性ST-T改变可出现各种类型心律失常。

4.CASS临床诊断

除极少数患者能捕捉到发作时心电图外，创伤性药物激发试验仍是目前诊断CASS的'金标准' ，但国内目前缺乏相应药物，临床难以开展；非创伤性激发试验有重要的辅助诊断价值，但其敏感性不理想；联合负荷试验的非激发试验诊断方法，目前单中心报告敏感性和特异性较好，但缺乏多中心应用的经验。因此，建议在现阶段积极开展非创伤性激发试验和联合负荷试验的诊断方法，逐步积累我国的经验，有条件者可积极开展创伤性诊断方法的应用。基于国内现有的诊断条件，诊断流程图如图7所示，该流程图旨在寻找提示CAS的证据，而CASS的临床类型主要根据临床表现确立。