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哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，伴有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，通常需要改变治疗药物。哮喘的治疗目标在于达到哮喘症状的控制，减少急性发作和减少肺功能的不可逆损害等风险。要达到哮喘控制的目标，提高哮喘患者的自我管理水平是非常重要的一环。 (1)哮喘的疾病特征：哮喘主要特征为气道慢性炎症、气道高反应性、可逆性气流受限和气道结构改变(即气道重塑)。典型哮喘发作常因吸入(或接触)过敏原引起的免疫异常及炎症反应所致。临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。 (2) 哮喘的预后：哮喘的转归和预后因人而异。通过合理治疗与管理，可以控制哮喘症状，避免急性发作，部分可达到临床治愈。而不规范治疗或依从性差，哮喘则会反复发作，病情逐渐加重，气道不可逆性损害和重塑，持续气流受限，可并发慢性阻塞性肺疾病和肺源性心脏病等，预后较差。 很多变应原和触发因素会导致哮喘急性发作，患者要知道哪些变应原或触发因素是引发自己哮喘发作的诱发因素，并尽可能避免或减少接触这些诱发因素。常见的诱发因素见表2。 1、治疗目标 急性发作依病情轻重分轻度、中度、重度和危重度四个等级，其总体治疗目标在于尽快缓期症状、解除支气管痉挛和改善缺氧，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防治并发症。 2、分级处理原则 一般来讲，轻度和部分中度急性发作患者可遵循'哮喘行动计划'实施自我处理，初始治疗2 d后如效果不佳或持续恶化者应到医院就诊，即便获得缓解也建议到医院评估控制水平，查找发作诱因，调整治疗方案；中重度发作和危及生命的危重度发作患者应尽快到医院治疗，在等待或转送过程中应吸入沙丁胺醇（或联合异丙托溴铵）、2~4倍常量吸入糖皮质激素（ICS）或系统性激素治疗。 哮喘急性发作后，首要处置应为脱离过敏原、避免诱发及危险因素的接触和暴露、呼吸困难的患者给予氧疗。仅在机械通气时可使用镇静剂。 家庭与社区的护理 家庭与社区处理是急性发作治疗的首要环节，轻、中度急性发作的患者可在家庭或社区治疗中得到缓解。主要的治疗措施为重复吸入速效支气管舒张剂或福莫特罗低剂量ICS联合制剂。 有条件的患者可进行家庭氧疗。初始可为高流量吸氧，应依据脉搏血氧饱和度（SpO2）监测调整吸氧浓度，维持SpO2 93%~95%即可。 哮喘急性发作时的常用药物包括支气管舒张剂和激素，对经各种常规药物治疗气喘症状仍未缓解者，可酌情选用非常规的治疗药物。 1、支气管舒张剂 （1）β2受体激动剂： 应选用能在数分钟内起效SABA，包括沙丁胺醇和特布他林定量气雾剂或溶液。这类药物松弛气道平滑肌作用迅速，通常在数分钟内起效，疗效可维持数小时，是患者在家和急诊室缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物。 （2）抗胆碱能药物 短效抗胆碱能药物有气雾剂和雾化溶液两种剂型。经定量气雾剂吸入溴化异丙托品气雾剂，常用剂量为40~80 μg，每日3~4次；经雾化泵吸入溴化异丙托品溶液的常用剂量为250 μg，每日3~4次。 （3）茶碱类药物 氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉滴注，适用于哮喘急性发作且近24 h内未用过茶碱类药物的患者。由于茶碱的'治疗窗'窄以及茶碱代谢存在较大的个体差异，可引起心律失常、血压下降，甚至死亡，有条件的情况下应监测其血药浓度，及时调整浓度和滴速。 2、激素 激素是最有效的抑制哮喘气道炎症的药物，也是治疗中重度哮喘急性发作的重要药物。 3非常规药物治疗 经过上述积极的常规治疗仍无法控制的急性哮喘发作，可在与患者和家属沟通和严密监测病情和患者生命体征的情况下，权衡利弊，酌情试用下列药物： （1）硫酸镁 （2）肾上腺素 （3）吸入氦-氧混合气体 （4）抗菌药物 国外研究结果显示，70%～80%的患者不能正确使用吸入装置，而且许多医生也不能正确指导患者如何使用好吸入装置。 药物治疗的依从性 哮喘作为慢性疾病，需要长期规范化治疗。但国内外调查结果显示，哮喘患者治疗依从性普遍偏低，成人患者不遵医嘱用药的发生率约50%，难治性哮喘患者的依从性更差。同时，哮喘患者依从性的高低与疾病的转归密切相关，依从性差是导致患者病死率增高、急性发作次数增多、住院次数增加的主要原因，同时也会大大增加患者的经济负担。 影响哮喘治疗依从性的因素众多： (1)对疾病的认识欠缺，认为症状缓解后无需再服药 (2)对激素治疗存在恐惧，担忧长期使用激素带来的不良反应 (3)吸入装置使用方法不正确，用药指导不到位 (4)长期使用药物会对患者家庭造成一定的经济负担，尤其是收入较低的患者 (5)药物使用便利性不佳，导致患者遗忘等 规范的随访应包括以下内容： (1)评估哮喘控制水平：检查患者的症状或PEF日记，评估症状控制水平(ACT评分)，如有加重应帮助分析加重的诱因；评估有无并发症。 (2)评估治疗问题：评估治疗依从性及影响因素；检查吸入装置使用情况及正确性，必要时进行纠正；询问对其他有效干预措施的依从性(如戒烟)；检查并确认哮喘行动计划，如果哮喘控制水平或治疗方案变化时应及时更新哮喘行动计划。 （河南宏力医院 徐艳朵）
参考文献： [1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 支气管哮喘患者自我管理中国专家共识 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41( 3 ): 171-178. [2]中华医学会呼吸病学分会, 哮喘学组中国哮喘联盟. 支气管哮喘急性发作评估及处理中国专家共识 [J]. 中华内科杂志,2018,57( 1 ): 4-14. |
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