重症哮喘的六大治疗细节，这些你必须注意

细节决定成败，临床医生更应注意细节的问题，因为细微的环节也许就是抢救患者生命的关键。那么重症哮喘的治疗需要注意哪些细节呢？请详看下文。

作者：李鸿政

来源：医学界呼吸频道

哮喘急性发作时病情可轻可重，重症哮喘时表现为不能平卧、讲话不连贯、烦躁不安、呼吸急促等，病情更加严重时会出现嗜睡或意识模糊，哮鸣音甚至消失（寂静肺），这绝对不是好转的迹象！必须立即处理。

必须注意的6大治疗细节

1、氧疗

这应该是每个医生都会做，而且是第一时间做出的反应。非医务人员也知道这样的患者必须吸氧，因为他看起来就很缺氧！原则上也应及时给予吸氧治疗，吸氧浓度不需要太高，只要维持经皮指脉氧饱和度>90%便可。如果普通给氧后氧饱和不满意，此时不要只顾着加大氧流量（例如加大到8-10L/min），而要开始考虑机械辅助通气治疗了。

2、解痉平喘

重症哮喘发作时可能口服和定量雾化吸入装置给药的效果均不好，此时可以借用储雾器使用定量雾化吸入装置给药，或者以高压氧气为动力，雾化吸入治疗用药（沙丁胺醇、异丙托溴铵、布地奈德等），或者同时辅以静脉滴注氨茶碱（一般是0.5g氨茶碱加入5%葡萄糖250ml静滴），但要注意氨茶碱的毒副作用，尤其是老年人或者已经在口服茶碱类药物时。

3、糖皮质激素

重症哮喘时，最有用的药物莫过于静脉糖皮质激素，最常用甲泼尼龙（160-240mg/天），或者氢化可的松、地塞米松（基层医院多用）等，但后者副作用较大，不推荐常规使用。糖皮质激素足量使用也是必要的，有的医生担心激素不良反应，一般只用40mg/天，这可能欠缺力度，激素是双刃剑，该用时就大胆用，可同时用点护胃药。

4、纠正水电解质紊乱

这可能是很多医生会忽略的，重症哮喘患者大量出汗，或者摄入本身就少，所以可能发生脱水、电解质紊乱等情况，导致痰粘稠，影响通气，在心功能许可的前提下，多补液体，血气分析是必须得做的，而且可能需要反复对比，积极纠正电解质紊乱，尤其是酸中毒，但补碱通畅不要太激进，动脉血pH<7.2时可以考虑使用。

5、机械通气

如果氧疗、全身使用激素、雾化吸入支气管扩张剂等治疗后，病情仍无好转，出现神志改变、呼吸肌疲劳时则可考虑机械通气。但重症哮喘患者使用无创正压通气（NIPPV）的时机仍未有统一标准，目前认为早期使用无创正压通气对于改善病人的病理生理状况，避免插管可能有积极的意义。可在严密监测下试用NIPPV1-2h，若仍继续恶化，赶紧插管上大机。而如果患者病情很严重，已经出现了意识改变，那还是有创机械通气更加安全。重症哮喘患者在机械通气之前已经存在严重呼吸肌疲劳，因此，机械通气早期应采用控制通气模式，待呼吸肌得到充分休息后，需尽早改为辅助通气模式，并开始寻找撤机的时机。

6、镇静、肌松治疗

患者在没有气管插管机械通气前，使用镇静药物应慎重，但也并非禁忌。而在气管插管上大机后，镇静剂（比如咪达唑仑、丙泊酚等）能给患者舒适感，减少呼吸不同步。一般不使用肌松剂，除非在充分镇静后，仍存在人机对抗，频繁气道高压报警，可考虑使用小剂量肌松剂。

此外，针对诱发哮喘急性发作的因素给予相应治疗也很重要，对于感染导致哮喘加重的患者，应积极抗感染治疗，当然，抗生素也不是常规使用，但事实上很多地方几乎都把抗生素作为哮喘急性发作的常规治疗手段之一，这值得大家重视。另外，有报道硫酸镁、肾上腺素等对于重症哮喘有帮助，但这不是主流的方法，可以酌情选用。

参考文献

1.邱海波。ICU主治医师手册。第二版

2.蔡柏蔷，李龙芸。协和呼吸病学。第二版