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提起在医院工作的医务人员，大多数人都会想到医生和护士，其实临床上还有一群人，他们身兼重任却并不广为人知，他们就是——临床药师。  提供药事服务和管理，协助医生正确使用药物，对于临床药师来说：理想很美好，但现实很「骨感」。他们常常面临患者的不了解，医生的不认可，角色定位不清，自我认同度低…… 这些都被一位感染科的医生看在眼里，他是复旦大学抗生素研究所临床应用室和华山医院感染管理科主任——杨帆教授。作为一名经验丰富的感染医师，他致力于药师人才培养，被称为「药师的好朋友」。在感染药师沙龙上，他对年轻一代药师队伍的成长，提出了真诚的建议和期许。  充实知识 系统掌握临床微生物学知识 现在大部分临床药师并非临床药学专业出身，首先需要系统补充临床微生物学知识。包括： - 常见微生物的分类 - 致病性 - 各部位标本采集、运输和保存 - 培养阳性的意义 - 药敏结果的解读 虽然药师并不参与标本的采集、运输和保存，但清楚这一过程才能理解细菌在各部位有无致病意义或污染的机会，对于判断标本阳性有重要意义。 对药敏结果的解读也至关重要。药敏结果显示敏感的药物是否就不能选用？例如，链球菌对头孢曲松敏感，但如果医院只有头孢噻肟该怎么办？大肠埃希氏菌对头孢曲松耐药，对头孢他啶敏感，能否使用头孢他啶？ 培养科学严谨的临床思维 除基础知识外，临床药师需具备一些关键的临床思维。感染病的诊断有几个步骤：一、是不是感染；二、感染部位；三、严重程度。判断是不是感染对于医生是一个很大挑战。有些医生有惰性，怕承担责任，患者一旦发热就诊断感染，进一步造成抗菌药滥用。 在诊断感染时，感染部位要特别注意。有些医生看到患者白细胞增高和发热就认为是感染，使用抗感染药物，随后患者体温下降就认为疾病已治愈，但却回答不出感染部位究竟在哪，这存在巨大隐患！没有诊断部位的感染是不完整的。 鉴别诊断不是药师的职责和专长，但一定要意识到它的必要性，即使在诊断有十足的把握时也需要这样「形式主义」去强迫医生反省是否存在别的情况可以解释，强迫多角度思考问题，从而避免「疑人偷斧」的错误。 在感染的诊断和治疗时，还要考虑诸多因素，需牢记细菌的首选和备选药物、组织浓度、生理病理状况、安全性和细菌耐药的选择压力、卫生经济学甚至患者习惯。 重视学习临床诊疗指南 在抗菌药的管理中，很多医生会抗议药师仅凭指导原则或药物手册来质疑临床用药。药师要重视临床指南的学习，与临床医生讨论时以指南为依据，就能得到尊重。 另外，药师还要考虑到临床的复杂性，临床医生的压力大，做决定时有很多干扰因素。尤其是在处方点评时，药师应记住有些问题远比想象的复杂。 找准位置 药师在诊疗团队中不应以替代医生为目标。医生是治疗的枢纽和最后的决策者，地位高但同时责任大，药师和医生只是分工不同，并非人格和重要性的差别。大家需要找准位置，扬长避短，与医生错位发展。 这几年临床药师借助抗菌药管理在医院的地位大有提高，有些药师把自己当做评判者，认为自己可以「下」临床，可以「指导」医生治疗，但这是误区。药师是参与管理团队，大家应相互支持与配合，并非「指导」，应是「建议」。 临床上有一种「住院医生综合征」，行医2~3年左右会觉得自己什么都懂，瞧不起上级医生的瞻前顾后，等到自己成为主治医生或主任时，才发觉当年的年少轻狂。药师也是如此，要先服务再管理。服务是什么？是用药学知识在诊疗中发挥作用，为临床医生提供临真正有价值药的保障。  上海某家非常知名的医院，荒唐地实行过几年上半月使用美罗培南，下半月使用亚胺培南的做法。我在会诊时发现一个心外科病人，使用美罗培南已经产生了轻微的震颤，但他们的医生居然说明天开始换亚胺培南，这就是药学同道不作为的表现。 有所为有所不为 患者教育与科普把握分寸 患者的教育和科普是药师的重要职责之一，但事先一定要与临床医生沟通，否则很可能与医生口径不同，让患者对整个团队产生不信任。并且，安全性教育和科普要讲究分寸，患者和专业人员需要知道的东西不一样，盲目科普一些专业的知识会吓到病人。 很多医生或药师在对患者教育时以卖弄学问为目的，就像给小孩一把刀，只会让他们伤害到自己。教育和科普的目的是教病人理解自己的疾病，如何配合诊疗。 诊断非药师强项 诊断不是药师的强项，但不是不可干预。药师需要查看有无鉴别诊断，依据是否充分，但一定记得诊断是药师的薄弱环节。 反面例子 一位COPD患者有意识障碍的表现，抗菌治疗效果不好，药师查房认为该患者意识障碍是脑膜炎的表现，更换了脑膜通透性强的抗菌药。用药后患者症状改善，药师自认很自豪。 但其实，严重COPD患者产生意识障碍是因为低氧血症和二氧化碳潴留，平时的吸氧和平喘治疗就会使意识障碍减轻，而这位药师诊断中枢神经系统感染时没有做任何的相应检查和腰穿。所以，千万不要想当然！ 处方点评抓常见问题 药事管理中切忌对数据的分析简单粗暴，例如有些医院「一刀切」把用药占比前十位的药物都停掉。实际上，管理不能光看指标。一个科室抗菌药使用多了，是不是就要处罚？其实应该去调阅病史，判断是不是合理的用药，如果有指征就不应该处罚。 处方点评中强烈建议抓常见和普遍问题，这对全院乃至社会的改变最大，而不是一些有较大争议的问题和个别情况。对此，杨教授一针见血指出了现如今临床中亟待改善的问题，例如： 如果能够把这些问题解决了，就已经是「功德无量」了。 编辑 | 汪书怡 终审 | 汪言安 郭颖 |
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