【结核之窗专家访谈】转载（一）：原发性肺结核与继发性肺结核，谁能区分的清？

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2015年，美国放射学杂志发表了一篇综述“Radiographic Appearance of Pulmonary Tuberculosis:Dogma Disproved”主要结论是：多项分子流行病学（DNA指纹图谱）的研究显示新近感染与既往感染在影像学表现上并无差异，使用影像手段进行原发和继发的甄别价值有限。现在影像学领域扔出重磅炸弹：我们以前在影像学判断出来的原发和继发，已经不是准确率问题了，已经成为一种误导。

主持人

ATS和ERS指出：原发和继发在影像表现上存在较大重叠。综述提及了HIV感染、儿童与成人原发结核的影像特征。认为不典型部位肺结核、淋巴结、胸膜炎等表现与免疫水平相关，并非原发结核特有。这对我国传统的结核病分类法的运用将产生深远影响。今天我们邀请了部分专家，围绕原发与继发性肺结核的发病机理、影像鉴别及结核病分类法的未来展开深入讨论。欢迎各位专家发表高见！

张立群 北京胸科医院：

这是一个很有趣也很有意义的话题。个人认为，通过影像学方法诊断原发和继发肺结核是没有科学根据的。从综述中可以看出通过影像诊断原发和继发肺结核的概念形成已久，经验多于科学研究。随着现代研究手段的进步，结核病的很多概念尤其是发病机理需要重新认识和再定义。原发和继发的分类是否合适？通过什么界定？仅靠发病年龄，感染时间，影像和PPD是否太过简单？这种分类对临床诊治有何意义？这些问题都值得商榷。越来越多的证据支持不同个体感染的结核菌毒力及细菌负荷不同以及宿主的免疫状态和营养状况不同会导致临床表现及影像学的多样化，这就是为什么艾滋病和结核病共感染，糖尿病合并肺结核患者的影像学表现不典型的原因。临床上更多接受肺结核的影像表现与患者免疫水平和营养状况相关的概念，这样可以解释很多临床现象以及治疗方案的选择，比如为什么有些结核类型我们需要用激素以及支持治疗在重症结核中举足轻重的作用！

路希维 大连结核病医院：

在发病学上，原发和继发是两个完整的概念，应该没有外延。胸膜炎，粟粒结核都可以是原发或继发的影像形式，在分类上不应是并列关系。关于原发的征象模式：气腔实变，淋巴腺，粟粒（5%）胸膜炎等。国外的放射学都是这样描述的。另外，随着免疫低下和HIV 的影像学观察，均可出现类似原发肺结核的表现，比如一些淋巴结结核可能是复发或再感染导致，但被列入原发性肺结核中，颇为牵强。原发性的判断在国内是很难做到的。尤其是成人。即使没接种卡介苗，由于存在自然感染，更无法确定。国外研究显示儿童与成人的原发影像不同，成人原发和继发高度重叠。分子流行病学根据结核病人结核菌基因簇可以推断是新近感染抑或是既往感染，由于发达国家自然感染率极低，可以近似原发和内源性再燃的情况。中国的结核感染基数大，在技术上厘清原发和继发还做不到。原发和继发基于影像评价又无法不确定。这对我国现行结核病分类的现实意义和应用提出挑战。观念在发展，我国的结核病分类法需要有较大的调整和变化。

曾谊 南京胸科医院：

 我一直有疑问：结核病为什么一定要按病变的部位和影像学改变来进行分类，比如说原发性的胸内淋巴结核，血播，各种形态的继发性肺结核，最近《结核病诊疗指南》还把支气管结核单独列了出来，这些分类法各种类型互有交叉，你中有我，我中有你，血播合并肺外结核的，纵隔淋巴结核支气管瘘的，小叶中央型结节合并支气管结核的，究其原因应该是和感染结核菌的毒力，负荷及宿主的免疫状态相关，如此分型到底对治疗有何指导性的价值，仅仅是疗程长短的不同吗？肺癌的分类是按TNM分期和病理类型进行区分，不同类型均有不同的治疗方案，有指导性意义，是否可以借鉴一下呢？

王仲元 解放军309医院：

原发性结核病与继发性结核病应该有明显不同。原发性是在无免疫记忆的情况下发生的，继发性相反。根据koch现象，原发性容易播散，导致不治；继发性局部病灶突出，但是不易播散，很少死亡。在临床上，我们很有必要区分原发或继发性结核病。就目前我的理解，原发性结核病应该包括各种浆膜炎，血行播散型肺结核，结核性脑膜炎和原发综合征；继发性结核病主要是继发性肺结核，肾结核，淋巴结结核，骨关节结核，各种结核瘤等。原发性结核病是结核杆菌直接播散发病，继发性是结核杆菌潜伏在脏器中，当机体免疫力低时迅速复制播散的结果。前者可以是ppd阴性，后者应该阳性。临床表现方面两者也截然不同:前者中毒症状严重，发热等普遍明显，容易引起医生的警惕，相对容易诊断；后者临床表现不典型，发病隐袭，逐渐加重，不易早期诊断。在治疗方面，前者由于细菌都在细胞外，病理上以渗出为主，对治疗有利，故容易接触药物，结核杆菌容易被杀死，不容易复发成为复治病例；后者则由于病灶局限，病理上以坏死和增生为主，病灶往往被分隔，包裹或脓肿等，这些结构对药物隔离，使得药物不容易接触细菌，治疗效果差，容易形成耐药和复发。然而，病灶实际上是结核杆菌和机体免疫系统博弈的结果，所以从机体的角度应该对结核病的预后是有益的。理解这些，对治疗方案的制定和结核病总体预后非常必要。凡原发性结核病很少会复发或出现继发性耐药。

路希维 大连市结核病医院：

结核性浆膜炎，粟粒，支气管结核等等，在初感染，再感染和再燃的多种条件下做为一种发病形式都是存在的。这一点相信大家都有共识。过去传统观点：尤其对于儿童，淋巴结核，肺内不典型部位的气腔实变均是原发性结核的标志。问题是HIV感染者表现出了类原发表现，在儿童和成人原发感染影像又存在表现上的差异，促使我们产生疑问：影像学除了与Koch现象有关，是否与免疫状态有关？儿童免疫发育不全，而成年人免疫系统较健全，所以在应对感染方面出现了不同影像表现？众所周知卡介苗的机理在于建立主动免疫，阻止结核菌进入血流和淋巴流。所以我国的学生群体接种了BCG，暴发就应是继发性免疫应答？就没有淋巴结病变的爆发吗？事实上这种情况也是有的。只把原发综合征和胸内淋巴结核作为原发综合征，可能会存在漏诊，当然也会过诊。目前只能说对于原发和继发的影像学到底有何差异，中国的专家还没来得及思考。

邱鸣 武汉市肺科医院：

将这个问题拿出来讨论，的确很有必要。纵隔淋巴结肿大、结核表现不典型，能够据此通过影像表现来区别原发和继发肺结核？感染结核菌后其结核病的发生乃至临床表现、影像表现和转归都与个体细胞免疫功能状态密切相关。从结核潜伏感染到所谓原发综合症、血播、继发性肺结核、肺外结核，感染后结核表现的类型形式都与患者免疫系统功能状态有关。这一点从HIV/TB双感者可以明确看到，感染结核后，患者CD4细胞数量与结核病肺内肺外结核、肺结核影像表现高度相关。CD4细胞数量极低者，影像上肺部病灶不仅仅不典型，而且出现类似“原发综合症”胸内淋巴结大，非常常见。我也认为现有分类需要改。

路希维 大连市结核病医院：

中国有多少成人原发结核？对于成人如何诊断？根据卡介苗的保护力，15岁以后就逐渐消失了，那么一定会有很多的原发结核？但为什么没有那么多的病例？在高校新生入学TST测试约有20%阴性，为什么原发结核如此少见？这是Koch现象还是免疫成熟所导致？国外不少人认为BCG并无保护力，那情况就更离谱了，我们的原发综合症不见了！谁动了我的奶酪？这些年来，疫情没有变化，但国人的营养水平着实提高了。Koch现象不容推翻。机体的整体免疫调节水平对发病的表象可能构成影响。这可能是来自影像学百思不得其解的困惑。 接种卡介苗后的首次感染发病，算继发？

陈效友 北京胸科医院：  

如果卡介苗接种后特异性免疫应答建立了，感染后的发病，我个人认为应该属于继发。

路希维 大连市结核病医院：

好的！刚得到一组数据，在一组原发综合症中经调查60%以上都有卡介苗接触史。年龄越小原发综合征越多，到15岁左右减少了！没接种卡介苗的发生所谓原发综合症还没接种的多？有意思。“原发综合症”只不过是免疫发育不全阶段的结核感染表现，而非所谓原发和继发能解释？有一定道理。年龄，营养，CD4细胞水平，地区差异都对种族和个人的免疫水平构成影像。靠影像学来区分是不靠谱的。

陈效友 北京胸科医院：

 原发和继发需要从结核免疫角度来看，至于其他属于表象，为什么HIV感染后，其特征还与CD4细胞数量有关！其实HIV感染后当CD4细胞低于50的时候，是不是可以理解为，即使原建立的结核特异性免疫被摧毁或被打破，所以表现为类似原发感染的征象？ 我不太主张按照临床表现来分类，但为了分类，按照影像或临床表现来分是无奈之举！ 如果从结核免疫角度就很好理解，原发是在结核特异性免疫没有建立或健全的情况下发生的；HIV/TB的大部分病例，免疫力抑制剂治疗等是部分或大部分破坏了原有的结核特异性免疫造成的，因此有些类似原发表现。

高孟秋北京胸科医院：

爬楼学习后个人体会：1，原发、继发应该是机体感染结核菌后的不同阶段，细菌初次进入，肯定是原发吧，可能发病，可能进入LTBl，但是随着时间的推移，一方面机体产生了免疫（免疫抑制情况除外），另一方面感染的细菌继续繁殖，在有了针对结核菌的免疫后，不论是原有细菌继续繁殖还是新感染，产生的病灶都应该是继发性的特点，这两个阶段理论上以免疫的建立与否来区分，临床实践中怎能分得清？以影像特点分，也是无奈之举。2，从治疗上来说，原发、继发没有差异，影响预后的是是否有耐药及病变的范围，单纯肺TB和肺Tb＋肺外TB的预后肯定是不一样的，后者需要按照血源播散结核病来处理，疗程要延长。3，在全民接种BCG情况下，假设都接种成功，那就不存在原发TB了，只能是胎儿宫内感染TB，或者是出生4－8周内感染TB（接种BCG尚未建立TB免疫前）BCG可以预防儿童重症原发结核病的发生，如血播、结脑；但是并不是血播、结脑、结胸都是原发，有N多临床病病例证明这一现象，同意＠陈效友。

 王仲元 解放军309医院：

原发综合征的确很少，但不是没有了。肺门淋巴结结核或纵隔淋巴结结核很可能是原发综合征的一部分，成人也比较多见。也有一些是我们看片子疏忽，没有看到明显的肺门淋巴结增大就不诊断原发性肺结核了。

吴妹英 苏州市第五医院：

关于原发性肺结核还是继发型肺结核，作为一个临床专业的医生，在诊断成人肺结核的时候并不关注，也不太注重区别，因为治疗方案没有区别，除了影像学上去仔细辨别，其他实验室依据非常难。且这样的分型还是主要依据X线胸片，与现在CT下的影像已经不相符合了，确实应该修改得更准确些。

曾谊 南京胸科医院：

支持吴妹英 教授的观点，如果说支气管结核单独分列感觉还有道理，毕竟疗法不同还要加上介入治疗。胸内淋巴结核和血播的分类法完全是按照形态学分的，有必要吗？

孙德斌 沈阳市胸科医院：

目前结核病的分类，原发与继发这两种型，在临床上有时候很难分得太清，或者就存在于灰色地带。既然目前指南推荐的治疗方案是一样的，在没有强有力的循证医学证据来证实需要不同的治疗方案时，是否需要临床处理时非要分得如此清楚？换个角度，这种分型对判断是否具有传染性有一定意义，所以从疾控管理角度还是有分型的必要，但真没必要非要分得那么清楚。收治一个病人，肺门淋巴结肿大，纠结于究竟是原发还是继发，目前来说对治疗方案没有影响。更深一步的机理研究，也许某一天会颠覆目前的共识。毕竟医学就是自然科学，一定是有很多人类还没有认识的本质。个体化治疗，如果大面积推行，是否适合我们的现状？在很多问题不清楚的情况下，这是否会引起混乱？无规矩不成方圆，当然我们也不能墨守成规。结核病的分类，应该以指导临床用药为主，兼顾防控需要。如果仅以影像学特点或者为了展示机理方面的不同而去分类，可能不妥。尤其在无证据显示不同的治疗方案有差异的情况下。

 段慧萍 太原市第四医院：

对原发结核和继发结核分类的观点：原发与继发的说法是结核菌在人体内的不同情况，是微观的，以宏观的临床表现或影像学直接分出原发性结核及继发性结核是不妥的。以至于临床有很多困惑的情况。打过卡介苗是否还会得原发结核？事实上是有的，有初中学生暴发结核情况，以原发综合症表现居多，这些学生都打过卡介苗。成人纵隔淋巴结核真的是初染结核吗？HIV阳性得纵隔淋巴结核是初染结核吗？个人认为不同影像表现和患者免疫力的关系更大些。

下图为美国胸科协会2000年发布的结核病分类（由主持人提供）

结核暴露和（或）感染的分类-美国胸科协会（2000年）
0.无暴露，无感染 1.有暴露，无感染证据             2.潜伏感染未发病 3.活动性结核           病变部位                         肺                        胸膜                        淋巴结                 骨和（或）关节                        泌尿系                        血播                        脑膜                        腹膜                        其他 4.无活动性 5.疑似结核

段慧萍 太原市第四医院：

这个分类执行起来较简单。根据原发、继发、血播还是胸膜炎，对制定治疗方案帮助不大。对暴露、感染、患病、活动、可疑等情况进行分级，比较明了，根据情况不同制定不同的方案和疗程，能够更好地指导临床。

路希维大连市结核病医院：

 传统理论与新观点交锋，互相说服谈何容易？还是在工作中反复品味和证实吧。批判主义思维还是要有的。我国的分类法没有提及稳定性结核，也造成“增殖性”“陈旧性”名词的滥用和治疗不规范。另外ATS对疾病前期也进行了分类。强调暴露与IGRA的关系。中国的LTBI庞大，但不意味者全民预防。暴露是前提，在家庭接触者，学校接触者这些暴露因素的筛查都是国家规划内工作。为何不结合中国国情的特点制定LTBI的标准？我们的结核病分类在视野应该拓宽。 

陈效友 北京胸科医院： 

 It is time to put it to rest! We should change our mind at present and in the future if necessary!

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主持人

1978年全国第一次结核病防治工作会议上提出我国结核病分类，经过20年的实际应用，于2002年执行新的五分类，即原发性肺结核，血行播散性肺结核，继发性肺结核，结核性胸膜炎，其他肺外结核。近年来，不断研究发现新近感染与既往感染在影像学表现上并无差异，美国胸科协会（ATS）提出原发和继发在影像表现上存在较大重叠。几位专家热烈讨论后，专家们认为不同个体感染的结核菌毒力、宿主的免疫状态和营养状况不同会导致临床和影像学表现的多样化，尤其是合并HIV的情况下，影像学会表现出类原发性肺结核表现，所以通过影像学方法诊断原发和继发肺结核是不科学的，也是不完善的。关于原发和继发性肺结核诊断的困惑，是否会影响结核病分类法的应用价值？希望各位专家继续发表意见

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