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整理：丁韧 审稿：谷子 宁永忠 临床抗感染治疗过程中，在没有获得病原学诊断之前，只能结合患者的病情及辅助检查初步判断可能的病原体进行经验性治疗。可以说，绝大多数抗感染治疗都是经验性的。有两个著名的研究道出经验性治疗的结果，充分的初始治疗会改善预后，而耐药会导致治疗不充分。 为了预防耐药，“降阶梯策略”诞生，即开始广覆盖，使用广谱抗生素以覆盖所有可能致病菌，再迅速根据微生物学结果降至目标药物，既防止病情迅速恶化，又能防止细菌产生耐药和降低费用。可是临床实际真正能做到这一点吗？以治疗VAP的代表方案为例，“泰能+万古”甚至成为各种肺炎经验治疗的广覆盖首选药物，重症感染的“广覆盖”已经演变成彻头彻尾的“乱覆盖”。 该如何掌握正确的经验性抗感染治疗方法？且听来自中国医科大学第一医院感染病科，风趣幽默的陈佰义教授为大家分享经验性抗感染治疗的临床微生物学思维，谈经验性抗感染治疗之“正确”与“充分”。 一、理解重症感染的信息 重症感染可以是社区获得，医院获得等；其病原学可以是细菌、病毒，敏感菌、耐药菌等；“重症”本身并没有病原学提示，只是反映了病情严重程度，基于病情严重性选择抗菌药物的临床思维肯定是不对的，一定要回到理性的临床微生物学思维。 二、感染病学科建设问题 中国急需要感染病学科的建设，需要临床微生物学家、临床药师、手术专家、感染防控人员，等多学科共同协作。 三、如何开展经验性抗感染治疗？四个基本原则！ 1、能否选择敏感的药物，也就是经验性治疗要做到正确。 2、选择的抗菌药物能否根据PK/PD的原理，和病人的特殊病理生理改变，制定充分的抗感染治疗方案，品种选择对了，剂量应努力避免低剂量抗生素暴露。 3、对于危及生命的重症感染，强调时间就是生命。 4、外科干预——引流。 总结为：正确、充分、及时、引流 四、经验性抗感染治疗中如何提高微生物思维？如何正确选择药物进行经验性抗感染治疗？需要具备两种能力。 1、努力提高病原体的评估能力，把经验性抗感染治疗做到有的放矢，不能随便覆盖。 （1）必须了解不同部位感染病原体的流行病学，使经验性抗感染治疗不允许犯方向性的错误。 （2）流行病学基础上的个体化评估的能力，如82岁和28岁的社区获得性肺炎，病原学完全不是一回事，28岁只需考虑肺链球菌等病原体，二代头孢+左氧即可；但老年人考虑的病原体就要复杂很多，有没有肠杆菌科感染可能？口腔卫生？脑血管病有无显性/隐性误吸？厌氧菌的覆盖？可能需要碳青酶烯类覆盖，结合多因素进行个体化评估。 （3）病原体都有独特的微生物特点，其致病均有特征性。从病原学的角度去学习不同病原体引起的感染性疾病是非常重要的的学习方式。 2、评估耐药性的能力，在耐药的背景下，努力做到“到位不越位“，参考病情严重性，做出临床抉择。 （1）评估病原体耐药，了解耐药病原体流行状况。 （2）个体化用药，是合理用药的精髓。但流行病学不利于指导个体化用药，须养成个体化评估习惯。 （3）只有个体化，才能实现抗菌药物多样化，只有多样化，才能把每一类的抗菌药物耐药时间往后推一些，给我们的家庭和后代多留一些抗生素，这种个体化的前提是基于病原体及其耐药性的评估。 不具良好的临床微生物学思维VS具备良好的临床微生物学思维 金葡菌中毒性休克综合征经验性治疗 巨细胞病毒肺炎经验性治疗 （4）病情严重性不是增加抗菌药物的理由，今天抗菌药物的困难，体现为耐药菌的不断增加，临床医生要培养良好的临床微生物学思维，在经验性抗感染治疗中通过病原体及其耐药性的评估努力做到正确，选择正确品种后考虑病人病理生理改变可能导致的低抗生素失败后高MIC的细菌感染，通过增加剂量，延长用药时间，增加给药频率等组合拳，达到药效学PK/PD的要求，争取临床治疗的成功。 总而言之，抗菌药物使用中，没有简单的策略，应坚决避免“把复杂问题简单化”，所有病人使用一个方案的做法。最佳的方案，是每一个病人都要做自己的评估，其核心就是病原体及其耐药性评估，作出个体化选择，只有进行个体化治疗，才能做到抗菌药物真正治疗多样化，抗菌药物的个体化和多样化是实现抗菌药物合理使用和防止细菌耐药最重要的前提和环节，当然，感控是不可或缺的重要组成部分。 图文：朱迪 审稿：高晓东 马嘉睿 |
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