感谢侯主任给我们建立的结核影像平台，让我们大家有机会一起学习、探讨；每次学习都能够使我们增加新的知识点和强化或淘汰我们固有的记忆。感谢天津市海河医院邢志珩主任提供的精彩病例，让我们再次烧脑，再次对肉芽肿病变提高了认识。感谢平台对我的信任，谈不上点评，不过是向各位专家汇报了一下对病例的认识，不对之处希望得到批评指正。依据提供的信息本病例诊断思路可分三个部分进行分析：
临床资料：患者，男，33岁。10月前间断轻度胸痛不适，无咳嗽咳痰，无发热；肺内病变曾诊断性抗结核治疗，患者胸痛症状缓解，但右肺病灶较前有所增大。既往吸烟史10年，已戒烟1年，患者一般情况良好。上述资料提示病程较长，病变发展较慢；较长的吸烟病史-有肿瘤潜在危险性。 有关实验室检查：ESAT-6 185↑、CFP10 40↑作为诊断结核的辅助化验室检查，提示有肺结核的可能，但TB-AB及结核分枝杆菌DNA核酸检测阴性则为诊断结核提出了疑问。D-Dimer：↑，心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高，对我们的影像诊断也不能提供直观的导向。
影像表现：右肺上叶尖段磨玻璃样不规则密度影，内见实性成分，病变边界清，邻近可见胸膜凹陷征，其内可见细支气管充气征，周围可见结节状密度较淡结节灶，边界清晰。 从影像上看我们会考虑到浸润性腺癌、肺结核、真菌感染、肺内原发淋巴瘤、肉芽肿性血管炎，炎症等。磨玻璃样密度并部分实变，其内细支气管征以及邻近的胸膜凹陷征，很容易让我们想到贴壁生长的浸润性腺癌，但是周围见结节样卫星病灶，又确实让我们要考虑到不能排除感染，特别是主病灶上缘模糊，更增加了感染类病变的几率。如果考虑感染要考虑哪类的感染？结核、炎症、真菌？卫星病灶的出现，常见的病变中结核、真菌感染最常见，结核我们常见的为腺泡样结节，气道播散常可见树芽征。而细菌所致炎症表现为腺泡实变，边缘多较模糊，结合实验室检查与本例不相符合。肉芽肿性血管炎常伴有空洞形成和血管炎。这样我们考虑的重点落到了这样一句话上—对于四不像的病变必须想到真菌感染和淋巴瘤，当然浸润性腺癌和结核必须进一步鉴别。
第三部分是.2016.02.26日和2016.3.3日的影像检查： 复查CT病变发生了有意思的变化，病变明显增大、密度变实，周围的子灶也增大了，结节周围出现了范围较大但又较散的晕征，边界欠清。近侧可见支气管扩张至结节中部，结节收缩力并不强，但是仍可以看到胸膜凹陷征，但是结节并没有破坏胸膜，邻近胸膜下脂肪间隙清晰，邻近胸膜可见粘连增厚表现。边缘可见刀切征、直边征、轻度向心性弓形凹陷，病变既有轻度膨胀感同时具备较轻的收缩感。2016.3.3日片较2016.2.26日片增加了增强的资料，形态及大小基本与第二次没什么变化，增强后其内可见小灶性轻度增强的略低密度灶，考虑小的坏死灶，说明病灶具备一定的破坏力，结合MPR图像可见明确近端支气管穿行、扩张、扭曲，但没有通过病灶，说明病变对于支气管有一定的破坏力。血管穿行其内，未见明确僵硬感，说明对血管破坏力不强。 结合两次复查的结果，可以确定的是病灶良性的征象更多，比如刀切征、直边征、桃尖征、胸膜粘连、支气管扩张、血管走形自然；形态上病变没有明确的深分叶、毛刺，所以腺癌基本不考虑。其次要考虑鳞癌，而鳞癌破坏力较强，包括除了支气管，还表现在对于肺动脉、静脉的破坏，以及对邻近胸膜的侵犯。而本例血管走形自然，病变邻近胸膜下脂肪间隙清晰，所以也不考虑。 病变的慢性发展过程我们会考虑到肺原发淋巴瘤，软组织团块内的支气管充气征，并支气管扭曲、扩张，要考虑到粘膜相关淋巴组织型淋巴瘤（MALT），MALT淋巴瘤的特征是小的淋巴细胞形成团块样病灶，主要浸润在支气管粘膜的间质中，但肺原发淋巴瘤结节、肿块或实变病灶伴支气管扩张多合并肺间质改变，该病人没有中轴间质及周围间质的改变，且平直征、刀切征明显，没有明确的肿瘤膨胀生长的状态，增强扫描增强幅度仅为16HU，强化幅度较小，均不支持淋巴瘤。
最终我们要向炎性肉芽肿方面考虑。感染性肉芽肿炎主要包括分支杆菌感染、真菌感染、寄生虫感染，从疾病的演变过程寄生虫感染基本不考虑。结核和隐球菌气道播散对支气管的破坏都非常强，但结核的破坏力表现的更为凶猛一些，同时对于血管的破坏也相对明显，与本例不符；其次从增强方面分析，结核多干酪坏死物，增强多为边缘环状薄层强化，内部坏死物多无强化，所以不支持结核。病变周围可见“晕征”，MRP图像其内支气管仅在近端穿行且没有通过病灶，强化方式为轻度延迟强化，以上几点均为肺隐球菌病较特征的影像表现，所以综上分析我们可以首先要考虑肺隐球菌感染。 仅累及肺的隐球菌病为原发性肺隐球菌病。可发生于免疫功能正常的成人或免疫抑制患者，但两类的影像表现有差异。免疫功能正常的成人常在肺内形成非干酪样肉芽肿性病变，临床上可无明确症状，多为因其他原因接受影像学检查所偶然发现，影像学上表现为结节及肿块，单发或多发均可，常发生于胸膜下，多数病变周围有磨玻璃影，形成“晕征”。而免疫功能抑制患者则不易见到肉芽肿，在肺泡腔内充满隐球菌孢子，缺乏炎细胞浸润，影像学上表现为粟粒结节、片状渗出病变、空洞、胸腔积液及淋巴结肿大等。
