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下面要讲的是肺痈。
《金匮要略》“ 曰∶寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾涎沫者何？
师曰∶为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。 脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈。
2．问曰∶病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？
师曰∶寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干，喘满，咽燥不渴，时唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。 ”
讲解：
在第1条第二段里面，首先讲了肺痿的临床特征，然后他说“师曰，为肺痿之病”。
在第二段里面把肺痿的临床特征拿出来以后，开始讲肺痈的脉证，大家看有什么特征，他说：“若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。”
“口中辟辟燥”- 它是来讲口干燥的一种样子，甚至于发出声响。
你看那个高热的病人有的干燥到什么程度啊？真就是老百姓讲的，张不开嘴了，非常的干燥，发出声响。
这是“辟辟燥”来形容它病机上，由于肺热壅盛所致，火性炎上，消烁津液，所以临床表现了口中干燥的辟辟发出声响。
“咳即胸中隐隐痛”- 首先来说，咳嗽也是它的必见症状。
咳嗽的同时还伴有胸痛，而且当咳嗽的时候，使这种胸痛加剧，这就是肺脏生有痈脓。
“咳即胸中隐隐痛”咳嗽、胸痛，而且咳嗽使胸痛加剧，是因为肺脏生有痈脓。这在早期症状上很重要。因为作为“发为痈脓”，我们讲在脏，在腑、在脉络，痛是发痈肿的早期症状。
请大家看第十八篇，讲肠痈的时候，他首先讲初起典型症状的表现，请大家打开第十八篇，看第1条原文，“诸浮数脉，应当发热，而反洒淅恶寒，若有痛处，当发其痈。”这一段，我们将来要和我们第2条讲肺痈的三个阶段，表证期的讲解相联系，就是说，不管是在脏、在腑、在脉络，初发痈肿的时候，它首先表现一种表证，有发热、恶寒、脉数，而且这种表证期是浮数的脉。
但是，如果和一般的表证鉴别的话，说这不是一般的表证，发热、恶寒、脉浮数， * “若有痛处，当发其痈”。
现在作为肺痈，表证期也是见表证，但是，这个已经说出来了，就是痛有定处，痛在胸，肺居于胸中，所以这是“发为痈脓”的早期症状，病人首先反映胸痛，痛有定处。 * “咳即胸中隐隐痛”
接着就是脉象，
“反脉滑数”- 这和第三段的描写“数实者为肺痈”是一个意思，都是来说明是属于实热证。
后面又说，
“数实者为肺痈”- “发为痈脓”的这样一种病证，在脉象上表现为滑数，数实有力的脉。
“咳唾脓血”- 这应当是肺痈的典型临床特征。
因为作为“咳即胸痛”，它可能还包含有其它的病证，但是，毕竟是联系在一起看的话，当见到咳唾脓血的话，那就是它的典型症状了，是一种标志性的特征。后面的条文还要解释这种“脓血”，“其味腥臭，状如米粥”等等。
现在我要说的，在肺痿和肺痈在脉证的鉴别上大体上，张仲景是这么给你鉴别开了。
历代医家里面，对“咳唾脓血”，它是说，“脉反滑数，此为肺痈”，“咳唾脓血”是紧跟在后面，因此有的断句是另起一段，说“咳唾脓血”，其义指“咳唾脓血”不为肺痈专有。肺痿和可见咳唾脓血。
我说是两种情况，到了真要咳唾脓血，实证、热证的肺痈咳唾脓血，实际上症状已经发展到一定阶段了，它必定是一种急证、热证、实证。
作为肺痿来说，有虚热肺痿、虚寒肺痿两种，但是它相对来说在病情上，是一种虚证的表现，所以最后鉴别诊断，他说，
“脉数虚者为肺痿”- 等于在后面又加了一条，用脉象来进行鉴别诊断，数虚就是细数，数而无力，从脉象来鉴别。
虚热肺痿即或出现脓血，应当说是其味不臭，或者量少，或者出现的较晚。这样的病情，基本上来说，就是虚热肺痿，如果在复感风热之邪，使其化热，“虚实夹杂”的时候，伤及脉络，可能能够见到有痰中带血，或者吐脓血者。
我觉得这个问题好像没有讨论的意义了。因为目前在呼吸疾患的检查上，不管是X线透视，拍片，再加上CT，还有痰培养，都能够做鉴别诊断的，但是，我现在讲的是张仲景在文字表述上所说明的问题，就是这样。所以咳唾脓血，一定得是肺痈的临床典型特征。
如果说虚热肺痿，再复感风热之邪，再化热，那个情况绝对不能象实证、热证的肺痈那样所表现的脓血“状如米粥，气味腥臭”。
所以，在病情上的鉴别，我觉得很容易，
第一、病情上必须一虚一实。肺痿偏虚，而且在它的分类上我昨天介绍了有虚寒、虚热之别。作为肺痈一定是实证。
第二、在病机分析上，作为肺痈，它一定得是热聚肺溃所致。作为肺痿，它是一种因重亡津液，虚热灼肺所致。
还需要说明的，肺痿的“寸口脉数”，在早期的时候它也是数而无力的，这里的脉数，作为肺痿，一定是虚热所致，是虚热在肺的意思，用“寸口脉数”来表示虚热在肺，不要理解成别的意思。
作为肺为娇脏，它不耐寒热，所以“热则气烁，冷则气沮”。所以我们下面还要讲一下，肺痿、肺痈具体的病因、病机，包括它在发病过程中的机转问题。根据条文来看，就是第2条原文的分析了。
作为本科教学，第1条讲的问题之后，我们做了肺痿、肺痈它两的鉴别，就象我刚才给大家说的这样，
（板书
病情 脉象 病机 典型特征
肺痿 虚 数虚 阴虚有热 咳、浊唾涎沫
寸口脉数，虚热在肺所致
肺痈 实 数实（滑数） 热聚肺溃 咳即胸中隐隐痛
口中辟辟燥，甚则咳唾脓血）
这是第一条，给大家作这样一个表示来进行鉴别。
下面请大家看第77页，尤在泾对肺痿和肺痈在命名上，怎么理解，也等于把这个条文进行一下归纳，《心典》第二行，就是把肺痿、肺痈作鉴别，比而论之，
“痿者，萎也，如草木之萎而不荣，为津灼而肺焦也。
痈者，壅也，如土质壅而不通，为热聚而肺溃也。
故其脉象有虚实不同，而其数则一也”。
比方说，肺痈的病，我说相当于近代医学里面的肺化脓症，肺脓疡，包括现在看的一些急性的肺感染，炎性的改变，有的不吐脓血，但是它的临床表现是一种实证、热证。
作为肺痿，比方它讲到了关于肺叶焦的问题，我认为包括西医讲的肺不张症，但是不等于就是肺不张症，它应该指的是慢性咳嗽，相当于支气管炎，老慢支，年复一年的不能根治，应该是属于肺痿的范畴。
比方说，虚热肺痿就是虚嗽，甚至有的是劳嗽，这一类是属于肺痿的范畴，因为肺不张症的病人，我看到的，特别是在幼儿时，他可能肺感染，痰吐不出来，当时的诊断不确切，就是退烧了，或者是小孩能吃东西了，家长就疏忽了，结果这个痰不能够及时有力的排出的时候，它可能把一些小的支气管堵住了，一下造成了肺叶不张了，可是肺的本身的代偿功能很强的，所以，不影响他的生长发育，当他长到了一定年龄的时候，比方说16岁以后，成人之前，你会发现他脊柱弯曲了，胸廓不对称了，那个时候才发现，或者小孩儿初中做体检的时候，才发现有肺不张的情况，但是他临床症状，咳嗽，或者是感染等症状，只要不感冒，不引起感染的话，它并不影响他正常的生活、学习，就是不会出现典型的肺痿的症状。
症状什么时候出现呢？
就是当他反复的咳嗽，就象我们说的咳嗽不已时。
那么，它有虚热、虚寒之别，是因为体质的因素，范围就是虚寒的肺痿一般都是体质偏于阳虚，因此易从寒化，这种长期咳嗽不愈的咳嗽，如果得不到及时的治疗，或者是虚热肺痿失治的话，它又可以变为虚寒肺痿，由实转虚。
也可以由肺痈如果治疗不当，转为肺痿，这就是在病理上为什么有互相转化的问题。
* 虚热肺痿可以变为虚寒肺痿，
* 实证、热证的肺痈，因为失治或者是正气虚而邪气盛，它也可以逐渐的转化为肺痿，是这样的关系。
所以患有肺不张症的病人，长期咳嗽以后，他也会变成“脉虚数”，这样一种肺痿的临床表现。
第1条就讲完了。
现在我们来分析第2条。这一条专论肺痈的病因、病机、脉证和预后。我先把这一条的意思给大家顺一下，
原文：“2．问曰∶病咳逆，脉之何以知此为肺痈？当有脓血，吐之则死，其脉何类？
师曰∶寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒。风中于卫，呼气不入；热过于营，吸而不出。风伤皮毛，热伤血脉。风舍于肺，其人则咳，口干，喘满，咽燥不渴，多唾浊沫，时时振寒。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓，吐如米粥。始萌可救，脓成则死。”
“病咳逆，脉之何以知此为肺痈” - 病出现咳逆，你怎么知道他得的是肺痈呢？
“脉之”- 书上[词解]讲，就是用诊脉。
实际上我们也不能仅通过脉诊来确认他是否得了肺痈。还是要临床四诊合参。[词解]中单一解说“诊脉”，我认为应该是说，在诊断上，你怎么知道他得了肺痈呢？该这样理解。不要局限的说“脉之”就是诊脉。
“当有脓血”- 就是我刚才讲的，咳唾脓血，是肺痈的典型症状、临床特征。
“吐之则死”- 这个“死”字应该活看，咳唾脓血当然是来说明病情已经发展到一定阶段了，肺热不说，已经脓成腐溃了，说明病重了要引起重视，在诊断和治疗上都应该抓紧。
这个“死”不是一定就是死，尤其现在我们了在看肺化脓症，只要是治疗得当，不出现败血症，不会死人的，所以这个地方这个“死”字一定要活看。
“其脉何类？师曰∶寸口脉微而数，微则为风，数则为热；微则汗出，数则恶寒”- 这里实际上他就是在说肺痈的三个阶段。
病因、病机是什么？
我觉的在病因上，咱们书上讲的是风热之邪，或者是风热病邪，而我要说成是风热病毒，我说的这个病毒不是和西医的那个病毒学说混同。
我们讲的风热之邪，它是一个通过辛凉解表法可以治好的，但是，作为肺痈的初期，用解表法是不能根治的，而且控制不了病情的发展的，所以，我讲这是风热病毒之邪所致。
这么讲是为了突出在辛凉解表法的同时，应该提早运用清肺泄肺的药物，或者说清肺解毒的药物，才能控制这个病情的发展。
有好多中西医结合的同志说，肺痈表证期并不等于非得发展到肺痈，可以通过正确的、早期的治疗，给它截断疾病的传变途径。
这个病机，就象刚才我说过的，肺痈一定得是热聚肺溃。首先是实热壅盛于肺，病变部位在肺，脓成肺溃。关于脓成一定得是热瘀和血搏结在一起。
关于脉证，我们按照三期来说，
一、表证期，相当于原文提到的，“风伤皮毛，风中于卫”的阶段。
它用脉象来推论，即是浮数的脉，寸口脉微，的“微”是“浮”的意思，浮而数，所以我说外感风热病毒从哪来，浮数的脉推导出来的，外感风热。
在症状上他讲“数则为热，微则汗出，数则恶寒”，所以它伴有的症状，早期症状就是我们说的表证，出现发热，恶寒，包括汗出，脉是浮数的。
我们《讲义》也是认为，在表证期“风伤皮毛”阶段，在症状上，见恶寒、发热、有汗，还伴有上一条所说的咽喉干燥，发痒、咳嗽、脉浮数。
主症，刚才我们说痛有定处是化为痈脓的特征，胸痛，咳嗽，咳即胸中隐隐痛，口干舌燥，这是表证期应当有的症状。
我们结合第十八篇的原文，就是即使一派的表证俱备，但是一定得有“咳即胸中隐隐痛”这个症，即痛有定处，才能确认为肺痈早期。
二、酿脓期，看原文怎么说的，酿脓期是属于“风舍于肺”的阶段。
“其人则咳，口干喘满”，关于痰，他说“多唾浊沫”，“咽燥不渴”，“时时振寒”（是发热），大家说他把脉象给省略了，其脉应该是前面提到的“脉反滑数”，包括“数实有力”，应该补充进来。
“口干喘满”- 这都好理解的，因为胸痛，肺有痈脓了。
现在
“咽燥不渴”- 怎么理解？我们说，口干、舌燥，火性炎上，他应该口渴。
象白虎汤证，脉洪大，口大渴，身大热。为什么这个证它不渴？
现在就是说，特别是“风舍于肺”这个阶段，相当于阳明经的那种热，但是为什么不渴，这也是很有争议的。
* 有人认为是不是写错了？应该是“咽燥而渴”，不和而，在篆字上，抄写时有相似的地方，如果结合临床的话，好象“而渴”比较合理。
* 有人认为现在为什么出现了“不渴”，认为热聚的原因，影响了布津，因为肺气它也受到了影响，所以，只是“口燥”而“不渴”。但是临床上，好像伴随着高热，没有不渴的。
* 一种认为，是在传抄上有误，临床表现也是高热，而且病情进展的时候，一定是口渴的。
咱们这《讲义》上讲他“不渴”也是说的肺气不利，气不布津，只能从这个方面来解释。因为津液不能很好的敷布，所以，表现口燥而相对“不渴”，这个仅作参考。
“多唾浊沫”- 这也是痰，粘稠的痰。
我看到的病人，有的他根本还没有吐痰，开始酿脓的时候，他发热、振寒、脉数，这是病情进展的一个表现。
“振寒脉数”- 是肺痈病情进展的主要标志，就是“有一分振寒，就有一分高热”，同时见数实有力的脉，这是整个肺痈，从它开始酿脓，或者是它早期的时候，就表现为数脉，有热在里，在肺。
三、成脓期，“热之所过，血为止凝滞，蓄结痈脓”这就到了成脓期了。
“蓄结痈脓”阶段，叫做“热之所过，血为之凝滞”，从这可以看出，
* 一个是实热，
* 再一个和血分、和瘀血搏结有关。
所以我们叫做“肉腐成脓，蓄结痈脓”，脓已成熟，这个时候的表现症状，就象它原文所讲的“吐如米粥，”脓已成熟了。
以上是三个发展阶段。按照原文的顺序来归纳一下：
表证期，
是“风伤皮毛，风中于卫”的阶段，是表证加痛有定处，而且“咳即胸中隐隐痛”，口干舌燥，或者是咽喉发痒。
酿脓期，
是脓未成、将成的阶段，叫做“风舍于肺”，“其人则咳，口干喘满，咽燥不渴”，关于不渴有两种认识。
“多唾浊沫”，我已经讲了对于粘稠的痰核稀薄的痰，当时他就用“浊唾涎沫”来形容的。
这个酿脓阶段，最典型的症状，或者说，肺痈病进展的标志，就是“振寒脉数”，因为“有一分振寒，就有一分高热”，脉数，数实有力。
成脓期，
用张仲景的话来讲“热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。如果按照卫气营血辨证，这是到了营血阶段了。
如果学习《温病学》的时候，大家一定会考虑“热壅营血”的时候会出现神志方面的病变，但是肺痈的话，怎么高热，它并没有神志方面的改变。
肺痈高热没有神志方面的改变，这怎么理解？
那就是作为温病来说，它是温热之邪对全身的一种影响，影响到神志，而肺痈的话，病变部位就是局限在肺脏。对于肺痈的整个发展过程，它是按照卫气营血辨证，这为温病学派兴起以后的卫气营血辨证奠定了基础。大家看出来没有，
* 在表证期，他就认为是“风伤皮毛”在卫分。
* 到酿脓期，“风舍于肺”的时候，这就相当于在气分。
* 而成脓期，“热之所过，血为止凝滞”，相当于在营血。
* 但是肺痈与温病有所区别，肺痈没有神志方面的改变。
现在条文里面有几处插入法，插入了几句话是为了提醒、鉴别：
第一处插入，
“风中于卫，呼吸不入”- 这句话是来说明病情由轻转重，是一个渐进过程，“风中于卫”的时候，正气尚盛，风热病毒不止于深入于里，所以，可以随着呼气，靠着正气排出体外，可以抗邪于外。
他是拿“肺主气，司呼吸”来解释，怎么能够使肺痈有转机，能够使风热病毒之邪，不至于深入于里，不至于发展到“风舍于肺”的阶段。
第二处插入，
“热过于营，吸而不出”- 如果到了热邪深入到营血的阶段的时候，病情就深重了，而且正气衰减，邪气转盛，“吸而不出”这个病毒之邪就不好出去了，那病情就会转重，以致咳唾脓血。
这是两种不同病情，而且讲了它取决于正气的强弱，来说明肺痈的转机，怎么由轻转重，这么由重转轻，用“呼气不入”和“吸而不出”来表示的，这也能体现“风中于卫”阶段，若截断疾病的传变途径，就不至于“热过于营”了。
第三处插入，
叫做“风伤皮毛，热伤血脉”- 轻浅的阶段的时候，仅仅是热毒在皮毛、浅表，病情也轻。当“热伤血脉”的时候，病情危重，而且肺痈要进入到成脓期了。
所以，这里用两这句话来说明病情由轻转重，以及如何调动正气抗邪，使病情不至于深重。
第四处插入，
“始萌可救，脓成则死”- 这在一次说明，在早期阶段，早期诊断、早期治疗，向愈的快，而且预后好。“始萌”就是在病情初起的阶段，这时要抓紧治疗。
“脓成则死”，这个“死”字又得活看，还是说脓成了，肯定是病情发展到了严重阶段了，但是死或不死还得取决于治疗的方法是否得当，正气不被大伤，有利于抗邪。
以上是用原文来表述的，肺痈的三个不同的发展阶段。各个阶段有它的主要代表症状。
在病机的认识上，我觉得总体来讲，肺痈的形成，就是感受了风热病毒之邪，邪热犯肺，壅塞不通，蕴结不解，特别是这种热邪壅塞又和血分瘀结在一起，因此就会出现，结聚成痈，腐溃成脓。特别是脓出，才能看见“咳唾脓血”的典型症状。
第二段就讲到这里。
这一部分，在第六版《金匮讲义》为什么不讲它了呢，就是觉得这一部分的内容，和《中医内科学》的肺痈部分有重复性，但是如果取消了这一部分的内容，你就将见不到张仲景的原文，是怎么表述的了。
在当时没有任何检测手段的情况下，他完全靠着自己临床观察病情的发展和不同时期的临床表现，把它描述出来，现在和临床上，中、西医的诊断和认识过程是一致的，这是很了不起的。
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