4 肺痈

4 肺痈

肺痈是肺叶生疮，形成脓疡的一种症证。属于内痈之一。《金匮要略心典?肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》解释说：“痈者壅也，如土之壅而不通，为热聚而肺~也。”临床以咳嗽，胸痛，发热，咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。

    本病首见于《金匮要略心典?肺痿肺痈咳嗽上气病》篇，该篇有“咳而胸满振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”的记载。并提出“始萌可救，脓成则死”的预后判断，以强调早期治疗的重要性，同时还指出成脓者治以排脓，未成脓者治以泻肺，分别制定了相应的方药。后世各家又在实践中不断加以补充，如《急备千金方》创用苇茎汤以清热排脓；《张氏医通?肺痈》认为应“乘初起时极力攻之”；《杂病源流犀烛》力主“清热涤痰”为原则；《医门法律》倡议“以清肺热，救肺气”为要著；《外科正宗》根据病机演变及证候表现，提出初起在表者宜散风清肺，已有里热者宜降火抑阴，成脓者宜平肺排脓，脓溃正虚者宜补肺健脾等治疗原则。当前在辨病施治方面，又进一步取得新的经验。

    本病主要是风热火毒，壅滞于肺，热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈，故治以清热解毒，化瘀排脓为法。

病因病机

    肺痈的病因和发病机制，《金匮要略?肺痿肺痈咳嗽上气病》主要是从外因立论，认为本病的形成，是因“风伤皮毛，热伤血脉，风舍于肺。。。。。。热之所过，血为之凝滞，蓄结痈脓”。《诸病源候论?肺痈候》强调正虚是外邪乘袭致病的重要内因，提出“肺主气，候皮毛，劳伤血气，腠理则开，而受风寒，其气虚者，寒乘虚伤肺，寒搏于血，蕴结成痈，热又加之，积热不散，血败为脓”的论说。后世又进一步认识到与内因有关，如《外科精要》认为“由食啖辛热炙煿，或酣饮热酒，燥热伤肺所致，《张氏医通?肺痈》指出“或挟湿热痰涎垢腻蒸淫肺窍，皆能致此”。现概要列述如下：

    （1）感受风热 多为风热上受，自口鼻或皮毛侵犯于肺，或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热。《张氏医通?肺痈》曾说：“肺痈者由感受风寒，未经发越，停留胸中，蕴为发热。”肺脏受邪热汛灼，肺气失于清肃，血热壅聚所致。

    （2）痰热素盛 平素嗜酒太过，恣食辛辣煎炸炙煿厚味，蕴湿蒸痰化热，或原有其他宿疾，肺经及他脏痰浊瘀热蕴结日久，熏蒸于肺而成。
如宿有痰热蕴肺，复加外感风热，内外合邪，则更易引发本病。《医宗金鉴外科心法要诀?肺痈》即曾指出“此症系肺脏虚热，复伤风邪，郁久成痈”。
劳累过度，正气虚弱，则卫外不固，外邪容易乘袭，原有内伏之痰热郁蒸，是致病的重要内因。

    在发病机理方面，病变部位在肺，病理性质主要为邪盛的实热证候。因邪热郁肺，蒸液成痰，邪阻肺络，血滞为瘀，而致痰热与瘀血互结，酝酿成痈，血败肉腐化脓，肺络损伤，脓疡溃破外泄，其成痈化脓的病理基础，主要在于热壅血瘀。《医门法律?肺痿肺痈门》即曾指出“肺痈属在有形之血”，《柳选四家医案?环溪草堂医案?~喘门》也认为“肺痈之病，皆因邪瘀阻于肺络，久蕴生热，蒸化成脓”，明确地突出“瘀热”的病理概念。

    其病理演变过程，可以随着病情的发展，邪正的消长，表现为初（表证）期，成痈期，溃脓期，恢复期等不同阶段。初期，因风热之邪侵犯卫表，内郁于肺，肺卫同病，蓄热内蒸，热伤肺气，肺失清肃，出现恶寒、发热、咳嗽等肺卫表证；成痈期为邪热壅肺，蒸液成痰，气分之热毒浸淫及血，热伤血络，血为之凝滞，热壅血瘀，酝酿成痈，表现高热、振寒、咳嗽、气急、胸痛等痰瘀热毒蕴肺之候；溃脓期，为痰热与瘀血壅阻肺络，肉腐血败化脓，肺损络伤，脓疡溃破，排出大量腥臭脓痰或脓血痰；恢复期，为脓疡内溃外泄之后，邪毒渐尽，病情趋向好转，但因肺体损伤，故可见邪去正虚，阴伤气耗的病理过程，继则正气逐渐恢复，痈疡渐告愈合。如溃后脓毒不尽，邪恋正虚，每致迁延反复，日久不愈，病势时轻时重而转为慢性。如《张氏医通?肺痈》即有“肺痈溃后，脓痰渐稀，气息渐减，忽然臭痰复盛，此余毒未净，内气复发。。。。。。但虽屡发而势渐轻可，可许收功，若屡发而痰秽转甚，脉形转疾者终成不起也”的论述。

类证鉴别

    由于肺痈初期与风温极为类似，故应注意两者之间的区别。风温起病多急，以发热、咳嗽、烦渴或伴气急胸痛为特征，与肺痈初期颇难鉴别，但肺痈之振寒，咯吐浊痰明显，喉中有腥味，特别是风温经正确及时治疗后，多在气分而解，如经一周身热不退，或退而复升，应进一步考虑肺痈之可能。

    肺痿、肺痈两者同属肺部疾病，症状也有其相似之处，故在《金匮要略》中把这两种病证并列于一篇加以讨论，以资鉴别和了解其相互关系。具体而言，肺痿、肺痈虽然同为肺中有热，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不甚，咳吐脓血腥臭，脉数实；肺痿为气阴亏损，虚热内灼，或肺气虚冷，以致肺叶痿弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉数虚。两者一实一虚，显然有别。令一方面，若肺痈久延不愈，误治失治，痰热壅结上焦，熏灼肺阴，也可转成肺痿。如《外科正宗?肺痈论》云：“久嗽劳伤，咳吐痰血，寒热往来，形体消削，咯吐瘀脓，声哑咽痛，其候转为肺痿。”明确指出肺痈转为肺痿，标志着病情的由浅入深，由实转虚。

辨证论治

    对于肺痈病的诊断，古代有倡用验痰法者，如《医门入学?痈疽总论》曾说：“咳唾脓血腥臭，置之水中即沉。”明?王绍隆《医灯续焰?肺痈脉证》记载“凡人觉胸中隐隐痛，咳嗽有腥痰，吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰。”

    试验口味也可有助于诊断，《张氏医通?肺痈》说：“肺痈初起，疑似未真，以生大豆绞浆饮之，不觉腥味，便是真候。”《红炉点雪?肺痿肺痈》也有“口啖生豆不腥”的记载。

    此外，慢性病变还可见“爪甲紫而带弯”，指端呈鼓槌样。

    本病发病多急，常突然出现恶寒或寒战，高热，午后热甚，咳嗽胸痛，咯吐粘浊痰，经过旬日左右，咳痰增多，咯痰如脓，有腥臭味，或脓血相兼，甚则咯血量多，随着脓血的大量排出，身热下降，症状减轻，病情有所好转，经数周逐渐恢复。如脓毒不净，持续咳嗽，咯吐脓血臭痰，低烧，出汗，形体消瘦者，则为转入慢性。

    辩证总属实热证候，为热毒瘀结在肺，成痈酿脓，病程短，邪盛证实。临床一般多按病程的先后各个阶段，分为初期（表证期）、成痈期、成脓期、恢复期，以作为分证的依据。

    治疗当以祛邪为原则，采用消热解毒，化瘀排脓的治法，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。具体处理可根据先后病机演变过程的各个病期，分别施治，有时还当有主次的配伍合用。初期治以清肺散邪；成痈期，清热解毒，化瘀消痈；溃脓期，应排脓解毒；恢复期，阴伤气耗者养阴益气，如久病邪恋正虚者，当扶正祛邪。

（1）        初期
【症状】恶寒发热，咳嗽，咯白色粘末痰，痰量由少渐多，胸痛，咳时尤甚，呼吸不利，口干鼻燥，苔薄黄或薄白，脉浮数而滑。
【证候分析】风热初客，卫表不和，故见寒热表证，风热犯肺，肺气失于宣肃，而见咳嗽、胸痛、咯痰粘白。风热上受，则口干鼻燥。风热在表，故苔薄黄，脉浮滑数。
【治法】清肺解表。
【方药】银翘散加减。本方为辛凉解表之剂，功能疏散风热，清宣肺气。药用银华连翘、芦根、竹叶疏风清热；桔梗、甘草、牛蒡子宣肺气、化痰止咳。荆芥、豆豉、薄荷解表，适宜表证轻者。内热转甚者，加生石膏、炒黄芩以清肺。咳甚痰多加杏仁、川贝母、前胡、桑皮、冬瓜子、枇杷叶。胸痛呼吸不利，加瓜蒌皮、广郁金。

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南方的风铃 发表于 2009-12-1 20:40

（2）        成痈期
【症状】身热转甚，时时振寒，继则壮热，汗出烦躁，咳嗽气急，胸满作痛，转侧不利，咳吐浊痰，呈黄绿色，自觉喉间有腥味，口干咽燥，苔黄腻，脉滑数。
【证候分析】邪热从表入里，热毒内盛，正邪交争，故壮热、振寒、汗出、烦躁。热毒壅肺，肺气上逆，肺络不和，则咳嗽气急胸痛。痰浊瘀热郁蒸成痈，则咯吐黄浊痰，喉中有腥味。
热入血分，耗津伤液，故口干咽燥而渴不多饮。痰热内盛，故苔黄腻，脉滑数。
【治法】清肺化瘀消痈。
【方药】《千金》苇茎汤、如金解毒散加减。前方重在化痰泄热，通瘀散结消痈，后者则以降火解毒，清肺消痈为长。药用薏仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化浊行瘀散结；甘草、芦根清肺解毒消痈；黄芩、黄连、山栀清火泄热。另可加入银华、红藤、鱼腥草、蒲公英、紫花地丁清热解毒。咯痰黄稠，酌配桑白皮、瓜蒌、射干等清化之品。如痰浊阻肺，咯痰脓浊量多，不得卧者，当泻肺泄浊，加葶苈子。热毒瘀结，咯脓浊痰，腥臭味严重，可合犀黄丸以解毒化瘀。

（3）        溃脓期
【症状】咳吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧，身热，面赤，烦渴喜饮，苔黄腻、质红，脉滑数或数实。
【证候分析】血败肉腐，痈脓内溃外泄，故陡然咳吐大量腥臭脓血痰，热毒瘀结，肺损络伤则咯血，脓毒蕴肺，肺气不利，则胸中烦满而痛，气喘，热毒内蒸，故身热，面赤，烦渴，苔黄腻，质红或降，脉滑数或数实。
【治法】排脓解毒。
【方药】加味桔梗汤加减。本方功能清肺化痰，排脓去壅。桔梗为排脓之主药，用量宜大；薏仁、贝母、橘红化痰散结排脓；银花、甘草清热解毒；白芨凉血止血。另可加鱼腥草、野荞麦根、败酱草、黄芩清热解毒排脓。咯血酌配丹皮、山栀、藕节、白茅根、三七等加强凉血止血。烦渴可配天花粉，知母。津伤明显，口干舌红，可加沙参、麦冬。气虚不能托脓，加生黄芪补气托毒。胸部满胀，喘不得卧，大便秘结，脉滑数有力，可予桔梗白散峻驱其脓，每服0.6克，药后其脓可吐下而出，如下不止，饮冷水一杯。因本方药性猛烈，峻下逐脓的作用甚强，一般不宜轻易使用，体弱者禁用。

（4）        恢复期
【症状】身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血渐少，臭味亦减，痰液转为清稀，精神渐振，食纳转好，或见胸胁隐痛，难以久卧，气短，自汗，盗汗，低烧，午后潮热，心烦，口燥咽干，面色不华，形体消瘦，精神萎靡，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。或见咳嗽，咯吐脓血痰日久不净，或痰液一度清稀而复转臭浊，病情时轻时重，迁延不愈。
【证候分析】溃脓之后，邪毒已去，故热降咳轻，脓痰日少，痰转清稀，神振纳佳，但因肺损络伤，溃处未敛，故胸胁隐痛，难以久卧。肺气亏虚则气短，自汗。肺阴耗伤，虚热内灼则盗汗，低烧，潮热，心烦，口干。正虚未复，故面色不华，形瘦神疲。气阴两伤故舍质红或淡红，脉细或细数无力。若邪恋正虚，脓毒不尽，则转为慢性病变。
【治法】养阴补肺。
【方药】沙参清肺汤、桔梗杏仁煎加减。前者功能益气养阴，清肺化痰，为恢复期调治之良方；后者养肺滋阴，兼清脓毒。药用沙参、麦冬、百合滋阴润肺；太子参、黄芪益气生肌；象贝母、冬瓜子清肺化痰；阿胶、白芍养阴止血；桔梗、甘草清热解毒排脓。如有低热，可酌配功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮。如食纳不振、便溏，当培土生金，酌配白术、山药、茯苓；咳吐脓血不净，可酌配白薇。若邪恋正虚，咯痰腥臭脓浊，反复迁延日久不净，当扶正祛邪，配合排脓解毒法，酌加鱼腥草、野荞麦根、败酱草。

    治疗本病的简验方亦甚多，兹选数则，以备参考应用：

    陈芥菜卤 每服半茶杯，一日2~3次，燉热服，亦可用沸豆浆冲服，脓尽为度。

    鲜薏苡根 适量，捣汁，燉热服，日三次，或加红枣煨服，能下臭痰浊脓。

    鲜构树皮根（桑科植物构树）洗净，切碎，用量一斤，加水四斤，煎至二斤，一日三次分服，连服1~2周。愈后忌辛辣及臭卤百日。

    荷叶 适量，煎浓汁，稍加白蜜服之。

    野荞麦根茎 洗净晒干，去根须，切碎，以瓦罐盛干药半斤，加清水或黄酒1250毫升，罐口用竹箬密封，隔水文火蒸者三小时，最后得净汁约1000毫升（25%）,加防腐剂备用。成人每服30~40毫升，一日三次，儿童酌减。一般病例用水剂，如发热，臭痰排不出或排不尽，经久不愈，采用酒剂，亦可用野荞麦根茎60克煎服，日一剂，但效果较差。

    凡患本病如能早期确诊，及时治疗，在成痈期能得到部分消散，则病情较轻，疗程较短。老人、儿童和饮酒成癖者患之，因正气虚弱，或肺有郁热，须防其病情迁延生变。

    溃脓期是病情顺和逆的转折点：①顺证 溃后声音清朗，脓血稀释而渐少，臭味亦减，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，坐卧如常，脉缓滑。②逆证 溃后音嘎无力，脓血如败卤，滃臭异常，气喘，鼻煽，胸痛，坐卧不安，饮食少进，颧红，爪甲青紫带弯，脉短涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。如《张氏医通?肺痈》即曾指出：“若喘鸣不休，唇反，咳吐脓血，色如败卤，滃臭异常，正气大败，而不知痛，坐不得卧，饮食难进，爪甲紫而带弯，手掌如枯树皮，面艳颧红，声哑鼻煽者不治。”“肺痈初起，脉不宜数大，溃后最忌短~，脉缓滑面白者生，脉弦急面赤者死。

    在预防方面，凡属肺虚或原有其他慢性疾患，肺卫不固，易感外邪者，当注意寒温适度，起居有节，以防受邪致病；并禁烟酒及辛辣炙~食物，以免燥热伤肺。一旦发病，则当及早治疗，力求在成脓前得到消散，或减轻病情。

    对于肺痈患者的护理，应做到安静卧床休息，每天观察记录体温、脉象的变化，咳嗽情况，咳痰的色、质、量、味，注意室温的调节，做好防寒保暖，以防复感。在溃脓期可根据肺部病位，予以体位引流，如见大量咯血，应警惕血块阻塞气道，按“咳血”采取相应的护理措施。

    饮食宜清淡蔬菜，不宜过咸，忌油腻厚味。发热者，可予半流质，多吃水果，如橘子、梨、枇杷、萝卜等，均有润肺生津化痰的作用，每天可用薏米煨粥食之，并取鲜芦根煎汤代茶。禁食一切辛辣刺激物品，如大椒、葱、韭菜，忌海羶发物，如~鱼、黄鱼、虾子、螃蟹等。吸烟饮酒者，一律均须戒除。

结语

    肺痈的特征为咳吐大量腥臭脓血痰。病因风热犯肺，或痰热素盛，以致热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。

    辩证为病位在肺，属于实热证候。根据病理演变过程，可分初期（表证期）、成痈期、溃脓期、恢复期。如邪恋正虚，则转成慢性。

    治疗应以清热散结，解毒排脓为主。针对不同疾病，分别采取相应治法。在未成脓前应予大剂清肺消痈之品以力求消散，已成脓者当解毒排脓，按照“有脓必排”的要求，尤以排脓为首要措施。脓毒清除后，再予补虚养肺。

    在痈脓甫溃时，蓄结之脓尚盛，邪气仍实，决不能忽视脓毒的清除，脓毒去则正自易复，若早予补敛，反致助邪，延长病程，即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。恢复期虽属邪衰正虚，阴气内伤，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以解毒排脓之品。若溃后脓痰一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓血迁延日久，反复不尽，时轻时重，此为邪恋正虚，脓毒未净，虚实错杂，提示复燃或转为慢性，更须重视解毒排脓之法。

    一般而言，溃脓期是病情顺与逆的转折点。溃脓阶段若发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞气道；或气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。如脓溃后流入胸腔，是为了严重的恶候。此外如迁延转为慢性，有手术指征者，可请外科处理。