肺痈诊断治疗方法精解

肺痈诊断治疗方法精解；

【重点及难点提示】

重点：掌握肺痈的各期证候特征及治疗大法。

难点：肺痈初期以恶寒发热，咳嗽胸痛，痰白而粘为特征；成痈期以壮热不退，咳嗽气急胸痛，痰黄稠腥臭如脓为特征；溃脓期以咯吐腥臭脓痰、或痰血相兼，发热胸痛为特征；恢复期以身热渐退，咳痰日渐减少以至消失，自汗盗汗，口干舌红为特征。肺痈属实热证，治疗以祛邪为总则，而清热解毒，化瘀排脓是治疗肺痈的基本原则。

一、概述

肺痈是由于热毒血瘀，壅滞于肺，以致肺叶生疮，形成脓疡的一种病证。临床表现以咳嗽、胸痛、发热、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主要特征。

二、病因病机

（一）感受外邪  多为风热毒邪，经口或皮毛侵袭肺脏；或因风寒袭肺，未得及时表散，内蕴不解，郁而化热，邪热熏肺，肺失清肃，肺络阻滞，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。

（二）痰热内盛  平素嗜酒太过，或嗜食辛辣厚味，蕴湿蒸痰化热，熏灼于肺，以致热壅血瘀，蕴毒化脓而成痈。

本病病位在肺，病理性质属实、属热。热壅血瘀是成痈化脓的病理基础。

l      病位：在肺。

l      病性：其病理性质主要表现为邪盛的实热证候。脓疡溃后方见阴伤气耗之象。

l      病机关键：热壅血瘀，蕴酿成痈，血败肉腐化脓，肺损络伤，脓疡溃破外泄。成痈化脓的病理基础，主要在于血瘀。血瘀则热聚，血败肉腐酿脓。

l      病势（疾病演变及走势）：肺痈的病理演变过程，可以随着病情的发展、邪正的消长，表现为初(表证)期、成痈期、溃脓期、恢复期等不同阶段。

l      转归预后：溃脓期是病情顺与逆的转折点

三、诊断

1.突然寒战、高热、胸痛、咳嗽、咯吐粘浊痰，继则咳痰量多如脓，有腥味，或脓血相兼；若脓血大量排出，可热退证减，数周恢复；若脓毒不净，导致正虚邪恋，转入慢性过程。

2.本病多有感受外邪的病史以及起病急骤的发病特点。

3.用验痰法，如脓血痰吐在水中，沉者是痈脓，浮者是痰；或用验口味法，食生黄豆或饮生豆汁，有无腥味以助诊断。

4.胸部X线摄片、支气管碘油造影、纤维支气管镜检查等有助于诊断。

四、鉴别诊断

1.与风温相鉴别  风温起病多表现为发热、恶寒、咳嗽、气急、胸痛等，与肺痈初期较难鉴别。但肺痈之寒战、高热、胸痛、咯吐浊痰明显，闻喉中有腥味，与风温有别。且风温经正确及时治疗，一般邪在气分而解，多在一周内身热下降，病情向愈。如病经一周，身热不退或更盛，或退而复升，咯吐浊痰，喉中腥味明显，应进一步考虑有肺痈的可能。

2.与肺痿相鉴别  两者同为肺病，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不明显，咯吐腥臭浊痰，脉数实；肺痿为气阴亏虚，虚热灼津，或肺气虚冷，以致肺叶萎弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉虚数。两者实虚有别。另一方面，若肺痈久延不愈，误治失治，痰热塞结上焦，薰灼肺阴，也可转成肺痿。

五、辨证及治疗

（一）辨证要点

1.辨病程阶段  初期辨证总属实证、热证。一般按病程的先后划分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四个阶段。可以通过了解痰的量、色、质、味的变化，辨其病程所属。初期痰白或黄，量少，质粘稠，有腥臭；溃脓期为脓血痰，其量较多，质如米粥，气味腥臭异常；恢复期痰色较黄，量减少，其质清稀，臭味渐轻。

2.辨证候顺逆  溃脓期是病情顺和逆的转折点。顺证为溃后声音清朗，脓血稀而渐少，臭味转淡，饮食知味，胸胁稍痛，身体不热，脉象缓滑。逆证为溃后音哑无力，脓血如败卤，腥味异常，气喘鼻煽，胸痛，食少，身热不退，颧红，指甲青紫，脉弦涩或弦急，为肺叶腐败之恶候。

（二）治疗原则

治疗当以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治则。脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

（三）分证论治

1．初期

【症状】恶寒发热，咳嗽，胸痛，咳时尤甚。兼见风热犯肺的表现，舌质淡红，苔薄红或薄白少津，脉浮数而滑。

【证机】风热外袭，卫表不和，邪热壅肺，肺失清肃。

【治法】疏散风热，清肺散邪。

【方药】银翘散加减。

【用药】银花、连翘、芦根、竹叶疏风清热解毒；桔梗、贝母、牛蒡子、前胡、甘草利肺化痰。

   【用药】

（1）表证重者加薄荷、豆豉疏表清热；

（2）热势较甚者，加鱼腥草、黄芩清肺泄热；

（3）咳甚痰多者，加杏仁、桑皮、冬瓜子、枇杷叶肃肺化痰；（4）胸痛加郁金、桃仁活血通络。

2．成痈期 

【症状】身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸满作痛，转侧不利，咯吐黄稠痰，或黄绿色痰，自觉喉间有腥味。兼见肺热壅盛的表现，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。

【证机】热毒蕴肺，蒸液成痰，热壅血瘀，蕴酿成痈。

【治法】清肺解毒，化瘀消痈。

【方药】千金苇茎汤合如金解毒散加减。

【用药】苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗化浊行瘀散结；黄芩、银花、鱼腥草、红藤、蒲公英、紫花地丁、甘草、芦根清肺解毒消痈。

【用药】

（1）肺热壅盛，壮热，心烦，口渴，汗多，尿赤，脉洪数有力，苔黄腻，配石膏、知母、黄连、山栀清火泄热；

（2）热壅络瘀，胸痛，加乳香、没药、郁金、赤芍以通瘀和络；

（3）痰热郁肺，咯痰黄稠，配桑白皮、瓜蒌、射干、海蛤壳以清化痰热；

（4）痰浊阻肺，咳而喘满，咯痰脓浊量多，不得平卧，配葶苈子、大黄泻肺通腑泄浊；

（5）热毒瘀结，咯脓浊痰，有腥臭味，可合用犀黄丸，以解毒化瘀。

3．溃脓期

【症状】咯吐大量脓血痰，或如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能卧。兼见热毒壅肺的表现，舌质红或绛，苔黄腻，脉滑数。

【证机】热壅血瘀，血败肉腐，痈肿内溃，脓液外泄

【治法】排脓解毒。

【方药】加味桔梗汤加减。

【用药】桔梗、薏苡仁、冬瓜子排脓散结化浊；鱼腥草、金荞麦根、败酱草清热解毒排脓；银花、黄芩、芦根以清肺热。

【用药】

（1）络伤血溢，咯血，加丹皮、山栀、藕节、白茅根，另服三七、白及粉

以凉血止血；

（2）痰热内盛，烦渴，痰黄稠，加石膏、知母、天花粉清热化痰；

（3）津伤明显，口干，舌质红，加沙参、麦冬养阴生津；

（4）气虚不能托脓，气短，自汗，脓出不爽，加生黄芪益气托毒排脓。

4，．恢复期 

【症状】身热渐退，咳嗽减轻，咯吐脓血减少，臭味不甚，痰液转为清稀。兼见气阴两虚的表现，舌质红或淡红，苔薄，脉细或细数无力。

【证机】邪毒渐去，肺体损伤，阴伤气耗，或为邪恋正虚。

【治法】养阴益气清肺。

【方药】沙参清肺汤或桔梗杏仁煎加减。

【用药】参、麦冬、百合、玉竹滋阴润肺；党参、太子参、黄芪益气生肌；

当归养血和营；贝母、冬瓜仁清肺化痰。

【加减】

（1）阴虚发热，低烧不退，加功劳叶、青蒿、白薇、地骨皮以清虚热；

（2）脾虚，食纳不佳，便溏，配白术、山药、茯苓以培土生金；

（3）肺络损伤，咳吐血痰，加白及、白蔹、合欢皮、阿胶以敛补疮口；

（4）若邪恋正虚，咯吐腥臭脓浊痰，当扶正祛邪，治以益气养阴，排脓解

毒，加鱼腥草、金荞麦根、败酱草、桔梗等。,

四，【临证备要】

    1．在痈脓甫溃时，蓄结之脓毒尚盛，邪气仍实决不能忽视脓毒的清除。脓液是否能畅利排出，是治疗成败的关键，当选桔梗为排脓的主药，且用量宜大。脓毒去则正自易复，不可早予补敛，即使见有虚象，亦当分清主次，酌情兼顾。恢复期虽属邪衰正虚，应以清养补肺为主，扶正以托邪，但仍需防其余毒不净，适当佐以排脓之品。若溃后脓痰一度清稀而复转臭浊，或腥臭脓血迁延日久不尽，时轻时重，提示邪毒复燃或转为慢性，更须重视解毒排脓之法。

    2．防止发生大咯血。发生大量咳血、咯血，应警惕出现血块阻塞气道，或气随血脱的危象，当按照“血证”治疗，采取相应的急救措施。

    3．本病不可滥用温补保肺药，尤忌发汗损伤肺气；还应注意保持大便通畅，以利于肺气肃降，使邪热易解。

    4．痈脓流人胸腔者重。痈脓破溃流人胸腔，可形成脓胸的恶候，表现为持续高热，咳嗽困难，气促胸痛，面色咣白，脉细而数，其预后较差。当予大剂清热解毒排脓，正虚者酌配扶正药。必要时可作胸腔穿刺引流。

此外，如迁延转为慢性，病程在3个月以上，经内科治疗，肺部脓腔仍然存在，有手术指征者，可转外科处理。

五，【典型例题分析】

例题：论述肺痈的治疗原则。

分析：针对此题首先应明确的是肺痈临床上分四期，初期、成痈期、溃脓期及恢复期。其次应明确其总的治疗原则是以祛邪为原则，采用清热解毒、化瘀排脓的治则，脓未成应着重清肺消痈，脓已成需排脓解毒。最后针对不同分期辨证论治，初期风热侵犯肺卫，宜清肺散邪；成痈期热壅血瘀，宜清热解毒，化瘀消痈；溃脓期血败肉腐，宜排脓解毒；恢复期阴伤气耗，宜养阴益气；若久病邪恋正虚者，则应扶正祛邪。

六，论述题

1．身热转甚，时时振寒，继则壮热，胸满作痛，转侧不利，咯吐黄稠痰或黄绿色痰，自觉喉间有腥味，身热面赤，烦渴喜饮，苔黄腻，舌质红，脉滑数。治宜清肺解毒，化瘀消痈。方用《千金》苇茎汤合如金解毒散。

2．二者同为肺病，但肺痈为风热犯肺，热壅血瘀，肺叶生疮，病程短而发病急，形体多实，消瘦不明显，咯吐腥臭浊痰，脉数实；肺痿为气阴亏虚，虚热灼津，或肺气虚冷，以致肺叶萎弱不用，病程长而发病缓，形体多虚，肌肉消瘦，咳唾涎沫，脉虚数,两者虚实有别。另一方面，若肺痈久延不愈，误治失治，痰热塞结上焦，薰灼肺阴，也可转成肺痿。

六、病例分析

证候分析：血败肉腐，痈脓肉溃外泄，故陡然咯吐大量脓血腥臭痰；热毒瘀结，肺损络伤则咯血；脓毒蕴肺，肺气不利，则胸中烦满而痛，气喘；热毒内蒸，故身热面赤，烦渴，苔黄腻，舌质红，脉滑数。

诊断：肺痈。

    证型：溃脓期。

     治法：排脓解毒。

方剂：加味桔梗汤。