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急性血行播散型肺结核 结核性多浆膜腔积液 腹腔淋巴结结核 胰腺结核 肝结核？ 此患者从起病到明确诊断辗转数家医院，进行了复杂的物理及实验室检查，最后通过腹腔淋巴结活检明确诊断，及时治疗后病情逐渐好转。 这是一例复杂的血行播散结核全身播散的病例，最早的急性胰腺炎源于腹腔淋巴结的进行性肿大，对胰腺造成压迫，致使胰液不能顺利排出，继而出现胰腺炎的一系列症状。但按照胰腺炎治疗后，由于血中结核杆菌未能得到及时控制，患者发热并未好转，症状甚至进一步加重。之后，再进行鼻胰管及胆道支架置入也未能缓解症状。直到超声及CT发现腹膜后淋巴结肿大，并进行淋巴结穿刺活检，结核诊断才得以明确，并于胸部CT发现双肺粟粒影，至此血行播散型结核诊断明确。此后立即给予HRZE抗结核治疗，用药2天后患者很快出现黄疸，全身皮肤黏膜及巩膜明显黄染，肝功提示梗阻性黄疸，分析原因为类赫氏反应所致，由于病灶中敏感菌在短期被异烟肼、利福平等强效抗结核药物大量杀死后，死菌和游离的菌体成分蛋白、磷脂作为一种抗原，使患者过敏性增强产生变态反应所致。此时肿大的淋巴结进一步肿大，压迫胆道系统，造成阻塞性黄疸。但继续应用抗结核药物及激素后监测肝功，提示胆红素在逐渐下降，且患者一般情况明显好转，体温下降，腹痛消失，精神好转，进一步证明了结核治疗过程中矛盾反应的存在。 急性血行播散型肺结核是急性全身血行播散型结核病的一部分。起病急，有全身中毒症状，常伴发结核性脑膜炎。X线胸片和CT检查开始为肺纹理重、在症状出现两周左右，可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布三均匀的粟粒状结节阴影，结节直径2MM左右。 血行播散型肺结核，为结核杆菌血行播散的结果。在临床上分两个类型：①急性血行播散型肺结核或急性粟粒性肺结核；②亚急性或慢性血行播散型肺结核。当机体免疫力减弱时，主要是原发灶或气管支气管旁的干酪性淋巴结侵入血管，大量结核菌侵入血循环，随着其入侵的途径、数量、次数及间隔时间长短产生菌血症，并通过血管壁和血管内膜侵入肺间质和肺实质形成粟粒结节。 由于结核菌入侵血流的途径的不同，其发生的部位及类型也不一样。当结核菌侵入肺动脉、支气管动脉经右心入小循环则引起粟粒型肺结核。当结核菌侵入肺静脉，经左心进入大循环播散到周身器官，如肺脑、肝、脾、肾肠以及脑膜、胸膜、腹膜及心包膜等则引起全身性粟粒结核。此外在急性传染病后，机体免疫力降低或长期大量应用免疫抑制剂后，使结核病灶恶化进展，促进病变侵蚀血管而增加大量结核杆菌进入血流的机会，均可导致本病。最常见的并发症是结核性脑膜炎，还可引起肝、脾、肾、骨等的粟粒样结节病变。临床症状可见：急起高热、盗汗、乏力，干咳、呼吸困难、发绀，腹痛、腹泻或便秘；少数可有头痛、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍等。体征不明显或有肺部干、湿细小罗音，轻度肝脾肿大，少数可有脑膜刺激征及脑脊液改变。 急性血行播散型肺结核是结核病里较为凶险的一型，起病急，发展快，由于早期肺部粟粒影出现较晚，且不易获得病原学依据，故易被漏诊、误诊。  |
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