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赵一琼，史佳宝，施 雁 摘要：[目的]观察抗凝穴位按摩复健操预防关节置换术后下肢深静脉血栓(DVT)形成的效果。[方法]将166例DVT中度、高度危险病人采用随机数字表法分为观察组和对照组各83例。对照组采用骨科围术期常规护理和无痛病房模式，观察组在骨科常规护理和无痛病房管理的基础上在手术不同阶段加以抗凝穴位按摩复健操康复锻炼及护理，比较两组DVT发生率。[结果]观察组病人DVT发生率为2.41%，对照组为14.46%，经比较差异有统计学意义(P<0.05)。[结论]对髋关节置换术后有DVT高风险病人采取抗凝穴位按摩复健操护理干预能显著降低DVT的发生率，促进病人快速康复。 关键词：髋关节置换术；抗凝穴位按摩复健操；下肢深静脉血栓 深静脉血栓形成(DVT)是一种静脉内血凝块阻塞性疾病，多见于下肢，下肢DVT如未及时发现和治疗，可导致下肢功能完全或部分丧失而致残甚至引起肺栓塞而危及生命。尤其是骨科髋膝关节置换的病人，因手术创伤等原因是DVT和肺栓塞(PE)的高危人群[1]。吕厚山等[2]报道国人行人工关节置换术后下肢DVT发生率为40.0%～58.3%，因此预防人工关节置换围术期血栓栓塞病发生至关重要。本研究对我院骨科2016年1月—2016年12月入院需关节置换治疗的病人通过DVT风险评估后选取其中83例存在DVT中高度风险病人进行抗凝穴位按摩复健操护理干预，收到满意的效果。现报告如下。 1 资料与方法1．1 一般资料 对我院骨科2016年1月—2016年12月收治入院的需髋关节置换治疗病人依据DVT危险度因子评分表经评估DVT危险度后，选取分值为3分～5分的中度、高度危险病人共166例，年龄50岁～85岁(68.00岁±5.67岁)。纳入标准：符合《骨科疾病诊断标准》，参考1994年Autar[4]提出了DVT风险评估策略，而后经过多次修改完善[5-7]，形成目前的DVT危险度因子评分表对病人进行评估。排除标准：合并心血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病；合并下肢动脉供血不足、脉管炎、肿瘤及精神疾患的病人。 1.2 方法 1.2.1 治疗方法 166例病人中全髋关节置换术(THA)130例(骨水泥型86例，非骨水泥型24例，混合型20例)，半髋关节置换术(BHA)36例(骨水泥型26例，非骨水泥型10例)。手术时间150 min±20 min。 1.2.2 分组方法 采用随机数字表法将符合标准的166例病人分为观察组和对照组各83例。两组病人年龄、性别、手术方式、术后常规护理、抗凝治疗方法一致，DVT危险度的差异无统计学意义(P>0.03)，具有可比性。 1.2.3 干预方法 两组病人围术期均采用目前骨科无痛病房管理模式。在术前阶段认真评估病人的病情、肢体功能状况、自理能力、心理状况等。由护士询问疼痛评分，以病人当天疼痛评分最高值代表疼痛强度。疼痛评分均选择数字评定法(Number Rating Scale，NRS)[3]。0分为无痛，1分～3分为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)，4分～6分为中度疼痛，7分～9分为重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10分为剧痛。根据评定结果制订个性化镇痛方案。行髋关节置换术病人术前多有髋关节肿胀，所以术前患肢应适当制动，少负重。术前对病人一般实施非药物干预措施，如疼痛认知教育、心理疏导、分散注意力、物理治疗(冷敷、热敷、按摩等)。根据评估结果，必要时再行药物处理，如抗焦虑药、超前镇痛药等。将所有入组研究的病人疼痛分值均控制在3分以下，即轻度疼痛范围内，以减小疼痛对本次研究的影响。对照组病人的护理执行骨科围术期护理常规及康复宣教，如观察生命体征、伤口引流情况、饮食指导及引导病人进行患肢被动主动舒缩等康复活动。观察组病人在对照组骨科围术期护理模式及康复宣教基础上，术后返回病房麻醉清醒后即刻指导病人进行抗凝穴位按摩复健操按摩和训练，同时术后利用每天上午查房和下午午休及治疗结束后或晚餐1 h后的时间，训练频次为每天2次或3次，每次20 min～30 min，循序渐进。同时根据病人病情、医嘱及医生对病人康复锻炼需要的程度来选择适合的阶段进行功能锻炼，直至出院。 抗凝穴位按摩复健操的护理阶段：首先向观察组病人讲明抗凝穴位按摩复健操可提高病人自身功能锻炼效果及舒适度，预防术后各类并发症，促进其快速康复的意义、方法，提高病人配合术后功能锻炼积极性，这是髋关节置换术后功能改善和髋关节置换后快速复健操推广的关键。由于围术期的患肢疼痛不仅给病人带来痛苦,造成机体的损害,还会加重病人放弃功能锻炼，影响手术效果。因此，对所有入组病人整个康复锻炼阶段实施无痛病房的管理、宣教模式。在病区走廊及病房内增设无痛病房开展的宣教，责任护士进行床边强化无痛教育，并在病人功能锻炼前给予超前联合运用镇痛药，使所有入组(包括观察组和对照组)病人在镇痛药物达到峰值，维持入组病人疼痛分值NRS分值≤3分(即轻度疼痛)的状态下进行康复锻炼，以降低疼痛对本次研究的影响。髋关节置换抗凝按摩复健操包括穴位篇、运动篇，其中运动篇又分为床上篇、坐位篇及床边篇3个阶段，每一阶段内含3节～5节操；穴位篇适用病人围术期全程使用，病人入院后在责任护士的指导及协助下进行穴位按摩训练。此套抗凝穴位按摩的取穴方法为：取穴时病人迎正坐或仰卧。该穴位于人体的小腿内侧，足内踝上缘四指宽，在踝尖正上方胫骨边缘凹陷中。标准定位为小腿内侧，当足内踝尖上3寸，胫骨内侧缘后方。进行按摩时首先是大腿根内侧的气冲穴，在此穴位的下边，可以摸到一根跳动的动脉，先按揉气冲穴，然后按揉跳动的动脉处，一松一按，交替进行，一直揉到腿脚有热气下流的感觉为止，此法对促进腿部血液循环很有益处。心俞穴(左右肩胛骨中间、脊梁骨和两侧大筋的部位)，按揉36次，左右各转18次。肾俞穴(即两边“腰眼”)，两侧各按揉36次，每一侧都是左右各转18次。心俞穴湿热使水气一方面散发热量循膀胱经向上传输，另一方面肾俞穴使水湿散热冷降后循膀胱经下行，促进全身血流量和血流速，最后是按摩足底涌泉穴，按摩以感觉到热为限度，再搓揉脚趾。按摩时间安排在病房每天晨间护理和晚间护理时，按摩时间维持10 min～20 min，可由掌握要领的病人自行或床位责任护士进行按摩训练。当病人当日手术返回病房后在原有穴位篇的基础上即可结合运动篇的训练内容进行复合训练；床上篇在病人手术安返病房后6 h，病情及生命体征稳定的情况下即开始锻炼，直至术后3 d，分为踝泵锻炼、屈髋屈膝锻炼、短弧锻炼、三点法抬臀锻炼和下肢外展锻炼5节操的训练。坐位篇是在病人手术后4 d～6 d进行训练，病人由责任护士扶坐在床边的高硬靠凳上(凳子高度，应高于病人膝关节)，并始终保持双膝与自身双肩同宽的距离，进行足跟训练和踢腿训练2节操的训练。床边篇是在病人术后7 d由责任护士协助下床站立于病床床尾，病人双手扶握床尾架，双腿站稳并保持与肩同宽的距离，进行以下4节操的训练，分别为踮脚、抬腿、下肢外伸、后伸训练及高位马步的锻炼。在锻炼期间责任护士始终密切关注病人的病情、生命体征变化，如病人出现剧烈疼痛或全身有不适症状请立即停止锻炼，并通知医生配合处理。根据病人病情、医嘱及医生对病人康复锻炼需要的程度来选择适合的阶段进行功能锻炼，利用术后每天上午查房和下午午休及治疗结束后或晚餐1 h后的时间，训练频次为每天2次或3次，每次20 min～30 min，循序渐进，科学可行，快速帮助髋关节置换病人达到正常或接近正常的关节活动度和肌力，有效预防术后血栓栓塞、压疮、关节强直、呼吸道、泌尿系统感染等并发症的发生。在病人进行髋置换快速复健操锻炼的同时，配合播放轻松舒缓的轻音乐，可以有效提高病人的舒适度，降低病人的疼痛分值，让病人在愉悦放松舒缓的状态下进行康复治疗及锻炼，以提高病人功能锻炼的依从性，促进病人早期康复，降低病人功能锻炼的恐惧心理，减少术后血栓、压疮等并发症的发生率，提升病人满意度，从而全面实现髋关节置换病人快速康复。 1.2.4 疗效指标 两组病人术前均行彩色多普勒超声波检查及D-二聚体、纤维蛋白原测定，证实双下肢无DVT。术后每天观察病人有无深静脉血栓的症状和体征，即患肢有无肿胀、麻木、疼痛、皮肤的颜色和温度等情况。两组所有病人出院时复查彩色多普勒行静脉血栓的筛查及D-二聚体、纤维蛋白原测定，观察双下肢DVT发生率。 1.2.5 统计学方法 采用SPSS13.0统计软件进行数据处理，采用χ2检验、t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果表1 两组病人DVT发生率比较 例(%)  3 讨论约80%DVT发病前期常无症状；70%以上的PE是在病人死亡后尸检发现的，故静脉血栓疾病常被称为是人类的无声杀手。穴位按摩是我国传统医学的外治法之一，具有温散寒邪、温通经络、活血逐痹、回阳固脱、消瘀散结以及防病保健的功效，操作简单，安全无副作用。骨科术后病人易发血栓多因肝血虚、气血运行不畅所致，抗凝穴位按摩复健操可明显改善髋关节术后病人全血黏度、红细胞沉降率、红细胞聚集指数等血液流变学性质，这对改善微循环障碍，减轻或消除体内瘀血状况有重要意义，并能有效改变血液高浓、黏、凝聚状态，增强红细胞变形能力，从而达到预防LDVT的作用。我科大多数病人反映坚持做抗凝穴位按摩复健操后患肢轻松，感觉舒适。 参考文献： [1] Geerts WH，Heit JA，Clagett GP，et al.Prevention of venous thrombo embolism[J].Chest，2001，119(Suppl 1):132S-175S. [2] 吕厚山，徐斌.人工关节置换术后下肢DVT[J].中华骨科杂志，1999，19(3):155-157. [3] 柳秧珍.骨科手术后下肢深静脉血栓形成综合预防和护理[J].齐鲁护理杂志，2010，16(2):82-83. [4] Autar R.Nursing assessment of clients at risk of deep vein thrombosis (DVT):the Autar DVT scale[J].Journal of Advanced Nursing,1996，23(4):763-770. [5] Nicolaides AN.Prevention and treatment of venous thromboembolism.International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence)[J].International Angiology，2006，25(2):101. [6] Sherman DG.PREVAIL Study[J].Lancet，2007，369:1347-1355. [7] Lyman G.American Society of Clinical Oncology guideline:recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer[J].Journal of Clinical Oncology，2007，25(34):5490-5505. [8] Flare E,Berry S,Coyle A，et al．Blood flow augnentation of intermittent pneumatic compression systems used for prevention of deep vein thrombosis prior to surgery[J]．Am J Surg，1996，171：312-315． 中图分类号：R473.6 文献标识码：A |
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