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航天人必读 | 《清单革命》的启示

 石头兰经典书屋 2018-07-31

有趣 ● 有料  有分量 有价值


本文转载自《得到》,有删减。作者:成甲分享内容:《清单革命》解读;原作名:The Checklist Manifesto: How to Get Things Right;作者:[美]阿图·葛文德;出版社:浙江人民出版社;译者:王佳艺。


无论是建筑、飞行、医疗,还是金融、行政,生活中的错误屡屡发生,要在复杂的世界中把事情做正确,我们必须依靠清单。作者通过自己在医疗领域的实践,掀起了一场减少犯错、改变观念的“清单革命”。



核心内容


第一,人为什么会犯错?第二,清单是如何避免错误的发生?第三,制作一份有效清单的三大原则是什么?



本书作者是阿图·葛文德,他是白宫最年轻的健康政策顾问,受到查理·芒格大力褒奖的医学工作者。2010年的时候,《时代周刊》“全球一百位最具影响力人物”的评选榜单上,葛文德是唯一入选的医生。作为一名医生,葛文德的工作性质决定了他必须小心谨慎地避免犯错,因为这个行业错误的代价几乎是无法承受的。所以葛文德一直在寻找怎么样才能减少犯错,提高做事情的准确率,直到他发现了清单。


金融巨头巴菲特曾经说过,他之所以能比其他人投资更成功,不仅仅因为他有正确的决策,还有一个很重要的原因,就是他能够避免犯一些愚蠢的错误。而在作者阿图·葛文德看来,清单就是让你把事情做正确的必要方式。就连著名的《科学》杂志,也刊发书评说:人人都该有份小清单。


一张手术清单,让原本经常发生的手术感染比例从11%下降到0;一张建筑清单,让每年建筑事故的发生率不到万分之二;一张投资清单,让一个投资组合的市值竟然增长了160%。

为什么清单的威力那么大呢?最主要的原因就是,清单能帮助我们避免犯错。接下来,我们将从三个方面来聊一聊如何用清单来减少错误:第一,人为什么会犯错;第二,清单如何避免错误的发生;第三,制作一份有效清单的原则是什么。


01


人为什么会犯错


先看第一点,人为什么会犯错。


其实人的错误可以分为两种,一种是无知之错,一种是无能之错。


无知之错,说的是因为你没有掌握正确的知识,或没有相关的知识而犯了错。比如,你不知道盖房子要考虑地震的可能性,把房子盖错位置或选错材料了,这算是无知之错;或者,你没学过电气知识,自己捣鼓家电结果弄坏了,这也叫无知之错。


还有一种错误是无能之错,说的是你虽然掌握了正确的知识,但没有正确的使用知识而犯下的错。比方说,你是航空驾驶员,你知道起飞前的所有程序,但是你起飞前却忘记解锁方向舵,结果导致飞机失事,这就是无能之错。


这个无能之错的悲剧,是真实发生过的。当年美国波音轰炸机 b17 在给美国军方进行演示的时候,就是因为飞行员起飞的时候忘了解锁方向舵,结果导致飞机坠毁,这次事故差点把波音公司搞破产。不仅仅是像轰炸机事故这样的事情,工作生活中我们会犯各种各样的无能之错。比如,开会记错了时间,律师用错了法律条款等等。


无能之错,原本是完全有能力避免的,但这种错误却不断地在发生。这是为什么呢?有两方面的原因,也是清单能够发挥作用的两个原因。


先看第一个原因,人并不能把所有的事情都记住。现代世界的复杂性已经超出了人力所能控制的范围。比如,你刚接完一个客户的电话,又一个电话打进来,这个电话刚打完,同事过来找你商量开会的事儿,结果你就很可能忘了头一个电话答应客户的承诺,导致客户很不满。你看,不是你无法完成客户的任务,而是要处理事太多了而忘记了。这种情况很常见,人在高压的情况下往往很容易忘掉一些事情。


第二个原因,记忆和经验会让人麻痹大意,导致无能之错的发生。比如,2009年有个新闻说,有一位84岁的老爷子右腿骨折了,送到医院做手术,手术居然给左腿上打了钢板,让右腿还断着。结果一检查手术出错原因,原来写手术通知书的时候,右腿写成了左腿。最离谱的是主刀医生、助手、麻醉师,他们所有人都没有检查这个手术通知书,麻痹大意结果导致手术出错治错了腿,折腾得84岁的老爷子活生生受两次罪。这种情况下犯错就是因为我们凭借自以为熟练的经验和记忆,麻痹大意地跳过了一些基础但重要的步骤。


你可能会说,清单嘛,不就是一个把要做的事情写出来,列在一个单子上,这很平常啊,怎么样就能帮助我们去避免犯无能之错呢?这就要说到清单有两方面的价值,外包和可靠。


所谓外包,是指我们把大脑需要记忆的工作,外包给清单。人在压力的情况下,大脑的记忆能力其实是非常不靠谱的。有个说法叫“神奇数字七”,说的就是大脑最多能够同时记住7件事,超过了以后就记不住了。也有脑科学家实验论证,可能大脑只能同时记住4个记忆组块。不管怎么样,我们都知道,大脑在事情多又高度紧张的时候,就很容易犯错。


而使用清单,就相当于让大脑把记忆的工作外包了出去,让大脑集中注意力做判断的工作,这样就可以避免因为大脑记忆的局限而犯错误,这也就是清单为什么能发挥作用的第一个原因。


清单的第二个作用是可靠。因为人的经验和记忆总是不稳定的,所以我们工作的表现会受到工作的熟练度,甚至当天的精神状态影响。而使用清单,就把工作流程从依靠回忆和经验,变成了一种可视化的强制约束,从而确保不论在什么情况下,都能保证重要的环节不被遗漏。这就是清单能够发挥作用的第二个原因。


02


清单如何避免“无能之错”的发生


那清单怎么帮我们解决问题呢?这就是要讨论的第二个话题,清单如何避免“无能之错”的发生。


要想让清单起作用,需要两个重要步骤:第一步,对遇到的问题进行分类;第二步,对不同类型的问题采取不同的策略。


先说第一步,对问题分类。我们在这个世界上遇到的问题大概可以分为3类,分别是简单问题,复杂问题和极端复杂问题。


所谓简单问题,就是说那些可以有明确解决方法的问题。比方,做一个蛋糕是有明确的步骤,照着食谱做就不会出错。


第二种问题是复杂问题,比如要把火箭送上月球,或者要完成大企业的收购并购,像这种专业性强,技术比较复杂,步骤非常多的问题就属于复杂问题。


第三种问题叫极端复杂问题,就是说结果非常不确定的问题。比如养育子女,把子女培养成一名优秀的成人,有很多因素会影响,结果的不确定性非常大。


面对这三种问题,清单都有一一应对的解决方案。


来看第一种,简单问题用“执行清单”。这个方法最简单,因为简单问题有步骤,怕的是忘记,所以做一个“执行清单”提醒自己以免遗漏而犯错。比方,如果你上班前很容易忘带东西,那你出门之前可以念一遍“手机钱包钥匙公交卡”,边念边检查。这个出门前的口诀,其实就是写了一个执行清单,简单有效。


第二种情况,针对复杂问题就用“核查清单”。复杂问题需要很多道工序,专业性强,人的注意力没法持续关注,导致很容易忘掉很多重要步骤。像这种问题就要用到核查清单,在重要的节点上,用一个核查清单来检查自己是否遗漏了重要的环节。


比如金融投资这样的复杂问题,要考虑很多方面的因素。巴菲特的合伙人查理·芒格,就非常推崇在投资中使用核查清单。他甚至有一次在公开演讲中说“在投资中避免犯错这个事情,没有任何方法比核查清单更有效”。不仅是查理·芒格使用核查清单,很多知名的投资家也在使用。


书中举了一个例子,有一个金融投资家叫库克,他就把自己在投资过程中各个阶段需要注意的事项整理成清单。他有一个清单叫“第三日清单”,也就是说他去分析一家公司分析到第三天的时候,他就会拿出这个清单。这个清单有一个要求,是让研究人员仔细分析财务报表的注脚,就是下面那个小字部分,然后仔细阅读重大管理风险陈述。其实这些都是财务报表当中提供的最基础的信息,但人们常常忘记去阅读。所以库克就凭借核查清单,来确保每个重要的环节都不会被遗漏,这就极大避免了不可控的风险。


库克说,我可能每50次核查,49次都一无所获,但是只要有一次查出来,就能避免极大损失。对于这种复杂问题,就要用核查清单来确保关注那些不容易关注到的事情,重要的环节、基础的步骤全部完成,避免在复杂问题中犯“无能之错”。


第三种情况,应对不确定性的极端复杂问题,用核查清单和沟通清单。也就是除了用核查清单来确保复杂问题各个环节被注意到,还要用沟通清单来应对过程中的不确定问题。


有一个非常典型的行业,就是建筑行业。盖房子其实要考虑的因素很多,比如地质条件、土壤的成分,使用不同材料的强度搭配,最理想的高度是什么等等,有很多因素要考虑。而在盖房子之前,以及盖房子的过程当中,会发生很多超出预想的问题,如果需要盖一个上百层的摩天大楼,那这种问题就更加复杂。


就在这么复杂和不确定性这么高的一个领域,美国每年发生严重的建筑事故率不到万分之二,也就是一万起事故里,严重事故不到两起,他们是怎样做到的呢?建筑行业靠的是两套清单。


一套清单,就是前面提到的核查清单,不同的部门要提交任务清单,和我们的核查清单一样,由专门的团队进行整合,然后来协调各个团队要完成任务。比如他们的工作是否如期进行,他们需要的材料怎么样配置,后面配合的团队什么时候进场等等,全是依靠任务清单来协调,这是解决复杂问题。


但是这个过程中还会遇到很多种突发的情况或者预料不到的情况。比如,施工的工序都正确了,可是楼板却凹下去了,比如原来定的钢材型号突然断货了,换个其他的型号行不行等等。类似这种此前没有想到或者突然发生的问题,怎么解决?这就需要靠沟通清单来解决问题了。


在施工的过程出现了一个此前都没有考虑到的问题,无论这个问题是一线工人发现的,还是项目经理或者承包商发现的,发现的人都不会擅自去做下一步决定,不管他经验多么丰富,而是用沟通清单让专业的团队协作沟通。比如,他们会在沟通清单上写:几月几号我们邀请某某专家对什么问题进行讨论,把预计会遇到的问题,提前安排给相关的专家和人员,大家共同制定决策。


在建筑行业曾经就发生过一起非常惊险的事故,就是因为没有利用“沟通清单”建立沟通机制而导致的。美国曼哈顿的花旗大厦,高达270米,施工的过程很复杂。当时那个施工单位觉得用焊接这种工艺成本太高了,如果改成螺栓连接,成本就能大幅降低,所以他们就擅自改成螺栓连接,却没有通知结构工程师。


等这个大楼盖完一年了,有一个学生研究这个大楼的建筑结构的时候,才发现这个大楼的承重强度不够,如果发生强风的时候,这个大楼会垮的。而在当地,像这种能把大厦吹垮的大风,每55年至少发生一次。这件事被发现以后,那年夏天就有飓风要来,怎么办?整个专家团队集中精力最后想出来一个办法,他们在大楼所有人下班之后,偷偷地紧急施工,把5厘米厚的钢板重新焊在200个重要的螺栓上。当飓风来临的时候,大厦总算保住了,到今天大厦依然屹立在那里。


可是这件事给我们的启发太大了,对于这种不确定性又非常复杂的问题,要避免犯“无能之错”,就一定要用两套方案。一套就是用核查清单,来确保所有基础而重要的、跨领域、跨部门的工作能够完成。另一套就是用沟通清单,提前安排定期和不定期的沟通工作,确保问题和隐患能够及时地被发现和排除。


这并不是说用了沟通清单,就能解决所有的问题,而是说很多无能之错是因为我们在忙乱中往往没有安排及时的沟通。这个方法听起来很简单,但在工作生活中,我们常常会遇到这样问题。比如工作完成了,但配合的部门却不知道,还在那边等着没事干,有的人忙死了,而有的人很闲。像这样的问题,如果仅仅是依靠核查清单,是没有办法解决的,一定要有一个沟通清单,从内部机制上去协调。


这些就是用执行清单、核查清单和沟通清单配合起来,解决工作生活中的简单问题、复杂问题和不确定的极端复杂问题。你可能会觉得这些听起来挺简单,不就是拿清单照着做、照着沟通,可是,执行起来却并不容易。


其实,我们生活常常接触各种清单,比如公司的员工手册就是一个规定了哪些可以做和哪些不可以做的清单。可有几个人真的严格地执行呢?有时甚至我们自己制定的清单,可能用了两次,也就坚持不下去了。


03


制作一份有效清单需要遵循的原则


为什么清单看起来简单,用起来却不容易?这就是接下来要讨论的第三个话题,制作一份有效清单需要遵循的原则。让清单真正发挥作用,作者讲了很多技巧和方法,我总结了三个非常重要的原则,分别是:第一,设计要简单高效可测;第二,执行上要有明确的检查节点;第三,要不断更新。


先看第一个原则,清单设计要简单高效,并且可测。简单是说,清单不用面面俱到,不要将各种注意事项、操作准则事无巨细全部列出来,而是找到需要提醒我们的关键内容。高效是说,清单要以效果为导向,强调清单的效果。让清单变得简单高效,是整个清单系统最关键和核心的地方。


那什么是可测?意思说清单要具体,要有可操作性,效果应该能进行观测,并由此改进。打个比方,西餐做一个糕点,要求是非常精确,盐几克,油几克,面粉多少克,有专门用电子秤来称这些配料,这是一个可测可执行的清单。再看中餐菜谱要求,盐适量、水适量,就是一个模糊的难以评估的清单。所以即使你是一个新手,只要照着西餐糕点的菜谱,你也能做出非常可口的蛋糕,可是你要做一个中餐,那得要不断摸索试错才能做到。


清单从来都不是大而全的操作手册,而是理性选择后的思维工具。抓住“关键内容”比面面俱到更重要。所以,我们要应用清单就一定要把它做得简洁高效,清单上只写最关键的问题,才能控制最高的质量。这也是大多数写得密密麻麻的清单不能发挥作用的原因。你想想看,如果让你去背一个人员管理条例,你肯定背不了也执行不了,但当年红军,就三大纪律,八项注意,非常简单。还有刘邦进入咸阳之后,与军民约法三章。这些都是简单、高效、可测、可执行的清单。


第二个原则,在执行上要有明确的检查点。什么是检查点呢?就是在执行清单的时候,提前安排某个节点或者某个情况下要使用指定的清单。比方,你开车的时候,突然仪表盘上的电瓶灯亮了,这个时候你可能要停车,拿汽车手册翻到电瓶仪表灯亮的那章,看看接下来该怎么样去处理。仪表灯亮就意味着是一个检查点。要让清单用起来,就要设置这样的检查点,告诉我们什么时候使用这个清单。


书里举了这么个例子,美国有一个乐队叫范海伦,乐队主唱是著名摇滚乐手大卫·李·罗斯。每次出去签巡演合同的时候,罗斯的经纪人都会在合同中加这么一个条款:必须在后台的化妆间放一碗 mm 巧克力豆,而且决不能出现棕色巧克力豆。如果主办方没做到,那么演唱会取消,而且要对乐队的所有费用进行全额赔偿。听起来这个要求太无理取闹了,有点像明星耍大牌,搞这么奇怪的规章制度。可是这个经纪人却说,这是他们保障演唱会安全的试金石。


为什么?因为一个演出涉及到的问题和技术是特别多和复杂的,而且范海伦乐队比绝大多数乐队用的设备要多,所以他们对舞台的要求也会高很多。而一个演唱会的工作人员会犯各种各样的技术错误,比如有时候横梁的载重不够,可能导致舞台倒塌;地板的载重不够,舞台也可能倒塌;舞台的门搭的不够高,布景车就没法过等等。这些事情都影响到演唱会的安全和正常举办,如果主办方都没有仔细阅读到这个 mm 豆条款并执行的话,很可能他们也会在演唱会的其他环节上出问题。


所以,有没有出现合格的一碗 mm 豆,就成为了他们的检查点。还真有一次在后台的化妆间中,他们发现那个 mm 豆当中出现了棕色的巧克力,结果触发了他们对整个舞台的全面质量检查。果然,主办方没有仔细阅读舞台重量的要求,准备的舞台根本不够他们5台设备的承重,很可能会坍塌。


要想清单持续有效,一方面要保证清单做得简单有效可测,另一方面就是设置这样的检查点。就要像仪表盘上的报警器,像演出准备当中的 mm 豆,或者是工作中主动设置的质量检查点,通过这些明确的检查点,来告诉我们什么时候使用对应的清单,避免风险。那如何设置检查点呢?我总结可以从“前中后”三个方面入手:前是指在任务发生前设置,中是指任务执行中设置,后是指在任务出现意外情况时设置。


在任务发生前设置检查点,是为了保证任务能顺利进行。比如,我前面说的出门前要念这个“手机钥匙钱包公交卡”,这就是一个检查点,确保出门前不会忘拿东西。


第二个设置检查点,是在任务执行当中。前面提到的金融投资家库克,他的“第三日清单”,就是执行到第三天来检查某些工作是否做到了。


第三个设置检查点的地方就是意外情况发生时。比如说开车时电瓶故障灯亮起,它就是个意外情况的检查点。飞行员驾驶飞机的时候,一旦仪表盘的故障灯亮起的时候,就会弹出对应的故障的检查清单。


最后一个原则,清单在内容上要不断地更新。清单要能使用,必须不断地符合实际情况,不能现在用的内容还是当年的老黄历,就算是最简单的清单也需要不断改进。只有持续改善,才能让清单始终确保安全、正确和稳定。这一点很重要,大家都能理解,而且在用的过程都会注意到,我就不多说了。


04


总结


这就是《清单革命》这本书的主要内容,让我们回顾总结一下。



首先,使用清单,目的是为了避免犯无能之错。无能之错指的是那些明明可以规避的错误。清单发挥作用有两方面的原因:一是清单能够把大脑不擅长的记忆的工作给外包下来,解放大脑;二是清单更可靠,通过可视化和强制性执行来确保一个高绩效的表现。


其次,清单是如何避免无能之错的发生呢?通过执行清单,核查清单以及沟通清单,来应对简单的问题,复杂的问题以及那些不确定性的极端复杂问题。


最后,列清单必须遵循三条原则:第一条,清单要简洁高效,并且可测;第二条,清单的使用要有明确的检查点,在指定的检查点去使用指定的清单;第三条,清单的内容要与时俱进,不断更新。


最后多说一句,清单的精髓不是罗列注意事项然后去打钩,而是改变你的价值观。很多人不喜欢用清单的执行标准程序,觉得丧失了灵活性,会变得死板。但是,恰恰相反,使用精心设计的清单不会让你变得死板,它们会帮助你节约有限的脑力,不让你的大脑被繁杂的检查项目所占据,而是释放出来处理更加困难的问题。


清单不是一种僵化的教条,而是一个实用的支持体系,使用清单反而带来最大的灵活性。



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