《金匮要略方论》学习笔记123

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七/咳嗽上气/证治/射干麻黄汤（寒饮郁肺，表证较轻）

   下面我们讲几个治肺胀的方子，首先看第6条。（一类条文）
​《金匮要略》“6．咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之。

射干麻黄汤方   射干（十三枚，一法三两） 麻黄（四两） 生姜（四两） 细辛 紫菀 款冬花（各三两） 五味子（半 升） 大枣（七枚） 半夏（大者洗，八枚，一法半升） 上九味，以水一斗二升，先煮麻黄两沸，去上沫，纳诸药，煮取三升，分温三服。”

   昨天我说了，肺胀，就是肺气胀满，是拿病机来命名的，或也可以说是症状命名。肺气胀满，当然是以咳嗽，喘为主症，特别是“喉中痰鸣”这是射干麻黄汤的一个代表症。
   “喉中痰鸣，如水鸡声，甚则喘不得卧”所以肺胀，张仲景在条文里面自述，叫做“肺胀，咳而上气”“咳而上气，肺胀”。
​
​   在“咳而上气”里面，尽管有寒、热、表、里、虚、实的不同，但是，咳嗽上气出现的肺气胀满，一定是内、外合邪所致。
​   怎么个内外合邪？
   现在我们来看第6条，射干麻黄汤所主治的证，

“咳而上气”- 首先说它在“咳嗽上气”里面，属于肺胀这个范畴，在病机上，提示了是肺气胀满，肺气上逆，在症状上都有咳嗽和喘。

“喉中水鸡声”- 这是一种比喻，一种形容，南方把青蛙叫做“水鸡”，要说一堆青蛙叫起来，声音哇哇的声音很响，若是单个的拿起一只青蛙，它那喉咙里“呼噜、呼噜”，就是有痰鸣的那种声音，所以它这是形容“喉中痰鸣”，气触痰，痰气相击的意思。

   为什么会出现痰鸣音？
   从中医学来解释，就是痰碍其气，气触其痰，我说是痰气相击，发出的一种痰鸣音，这是寒饮咳喘的常见症状。

   为什么说是寒饮咳喘呢而不是热饮？
   首先请大家看这个方子，是什么化裁来的，是从小青龙汤化裁而来的，小青龙汤的适应证必须是外有寒邪，肺有寒饮，内外皆寒，是一个表里双解的方子。（笔记者附：小青龙汤 辛夏甘草和五味，姜桂麻黄芍药同）

   但是，这个射干麻黄汤，是怎么化裁来的呢？
   比方，解表得用麻黄配桂枝，现在没有桂枝，
* 减掉桂枝的道理，就是以表证为轻，没有小青龙汤证的表寒那么重，所以，不用麻黄配桂枝，以表证为轻，这是第一。
   第二，大家再看，
* 还少了芍药、甘草，现在我们已经说了，强调的是寒饮郁肺，芍药酸蔹，甘草甘缓，所以不利于饮邪的祛除。
   第三，还换了一下药，
* 把干姜换成了生姜了。
​   我们说作为小青龙汤，有两对核心的药物，无论它怎么化裁，这核心药不能丢了，哪两对核心药呢，就是
​* 干姜，半夏；还有细辛、五味子。

   半夏，咱们刚才说了，有降逆的作用。
   辛散的作用靠姜，特别是姜，生姜也好，干姜也好。
   用细辛就是温散化饮的作用。
​   辛散的作用太强，他要考虑，要酸收，所以配五味子酸收，辛散、酸收。

   辛散就是宣发，半夏就是取其沉降的作用，所以，肺一呼一吸，药一宣一降；肺的气机要宣发、肃降，药用辛散、酸收，正好符合肺正常的生理功能。因此，小青龙汤证临床有效，在方药的选择上、配伍上十分讲究。
​   所以这个方，他把干姜换成生姜，就是为了和细辛、半夏、五味子，这两个药对，达到辛散、酸收和降逆的作用，增强了化饮的作用，换掉干姜为生姜，两组药对，集中对寒饮进行化除。

(笔记者附：
干姜的功效： 温中散寒，止痛，回阳，温肺化痰。
生姜的功效：散寒解表，温中止呕，化痰止咳。能解半夏、天南星及鱼蟹毒。)

   现在，再有变化的是到底加了什么？
   咱们现在说加的药，首先，叫做“射干麻黄汤”，
* 射干配麻黄，也明显的是针对咳、喘、喉中痰鸣，所以加射干，解决“喉中痰鸣”的问题，因为他专门能够祛痰散结，散喉中的结，对于加射干的道理，一定要明确它能够开痰结，特别是消痰开结，配合麻黄，宣肺平喘，这是针对“咳而上气，喉中痰鸣”的主症，加射干为主药，而且配合麻黄。

   再一个觉得止嗽化痰的作用不够，
* 再加上紫菀、冬花，止嗽的药物，“止咳平喘”药里面，这是一个药对，所以，临床上经常在止咳化痰的方里头，把紫菀、冬花并用，作为药对加入。

   现在我们说了，本方把甘草去掉了，前面我们讲肺痿的两张方子，都注意了“培土生金”，顾护胃气的问题，没有甘草了，
​* 加了大枣，这就是射干麻黄汤，它用大枣来顾护胃气、安中，调和诸药，祛邪而不伤正，所以是治疗寒饮咳喘的有效方剂。

   射干麻黄汤的功效，我们总结是，散寒宣肺，降逆化痰。
   在病情上，寒饮郁肺，表证为轻。
​   这个方子大家一定要记住，是主治寒饮射肺，寒饮郁肺证的，表证相对为轻，是小青龙汤的变方，怎么变的，我已经讲清楚了。

   功效针对主症，这个方子，我这里按照针对儿科过敏哮喘，支气管的哮喘，或者喘息性支气管炎，在儿科我的两届研究生，相当于四年的时间，从汤剂观察，然后做成冲剂。
   现在看，对寒冷刺激特别敏感的小孩服用本方，有抗过敏的作用，这是对小孩有肯定的疗效，但一定得属于寒饮郁肺，而且得是由外感风寒之邪诱发，这样的小孩，基本上是素有饮邪，又被外邪诱发。
​   因此，作为肺胀的病机，我们都认为，小青龙汤为什么作为主方进行化裁，是因为小青龙汤是治疗外寒里饮证的，有的是由于风寒之邪诱发，有的是因为风热之邪诱发，因此，一定得是内外合邪，令肺气胀满，是这样一个病因、病机。这是对于内外合邪的情况，一定以小青龙汤化裁，现在，以射干麻黄汤为例。

病例：

   有一个我想说的病例，非常典型的哮喘病人，是2001年的春天，这个病人是某县，一个药厂的女厂长，她已经连续两年发哮喘，一到哮喘发作的时候，首先是应用大剂量的抗菌素，从青霉素用到氨基苄，又用到益萨林，量都用的很大。
​   她自己作为一个药厂的厂长，自己也知道，老是这样不行，抗过敏药也用，甚至于静推葡萄糖酸钙，或者氯化钙，还有她已经47岁了，口服钙剂，但效果不明显。
   后来到了我这来就诊，我建议她，马上作过敏原的检查，结果两组反应，吸入组有九项过敏，春季、秋季花粉全都过敏，包括螨虫，灰尘等，一共是九项过敏。

   抗过敏药，第一我想到以射干麻黄汤，为基础方，因为她是春季发病，我们东北寒冷的时候比较长，超过半年，春季还是偏冷，我就认为她是寒饮郁肺所致，是内、外合邪。
   加了一些抗过敏药，你看这个方子里面，已经有五味子，加抗过敏药，我也是从别的名老中医（祝谌予等）的经验里学的，加上乌梅和石斛。用药后，这个病人觉得能起到一定的作用，但是，她好象还是躺不下。

   正好那个期间，我在阅读（中医临床家经验集），我看到专家胡希恕的文章，看来他对《金匮》很熟，因为那个方子，我看到以后觉得非常有心灵相通的感觉，对哮喘的治疗，他写了几张方子，第一是 射干麻黄汤，然后是苓桂术甘汤，我觉得，他最奇妙的，就是大柴胡汤，和桂枝茯苓丸的应用，大柴胡汤的应用，我现在还没有理解好，但是我在他的启发下，我第二方，把酸涩的乌梅等抗过敏药去掉了，因为仲景怕饮邪不容易祛除，把芍药、甘草去掉了。

   二诊时，我第一感觉，这个女厂长的面这么色暗。我原先还以为她黑呢，我说：“你再把舌伸出来，我再一看”我这回仔细一看，瘀血舌。
我说：“你心脏情况怎么样？”
她说：“冠心病”
我问：“有没有心绞痛发作的情况？”
她说：“有，就是在劳累、生气的时候犯”。这和她的职业有关系，天气寒冷的时候也发作，她当时就得依赖救心丸。

我说：“这回我给你换方”就是用治疗胸痹的瓜蒌薤白半夏合射干麻黄汤。这回服用后，她挺满意。
她说：“这回我能躺下了”，而且特别明显的就是，胸背彻痛的这个地方不那么明显了，这是第二方。

接着，我说：“效不更方吧，你再接着用吧”
   后来，我发现什么都有所改善，就口唇和舌质的发紫、发黯没有改善，于是射干麻黄汤，我仍然不动，套茯苓丸，结果这个方，效果非常的好，后来她建议，就把这个方固定下来，给她做成丸药。
   在用中药期间，因为她已经点滴很长一段时间了，白细胞根本都是正常范围，还老点滴什么呀，把那西药停下来，就用的这个汤药了。

   所以，我讲这个病例的意思是，射干麻黄汤，不管是对内科，大人也好，还是儿科小孩也好，确实有一定的抗过敏作用，但是，关键我们不是把眼目盯在过敏的问题上，要注意寒饮郁肺兼有表证，特别是外寒诱发的这种情况，内外合邪，肺气胀满，结果这个肺气就上逆，“咳而上气”，所以放在《咳嗽上气病》篇里面，按肺胀来对待，通过我的实践体会，我感觉到很有道理。

   桂枝茯苓丸在《金匮》里面是《妇科》篇的方子，我们以后再讲，它实际上是一个，化瘀利水的代表方，也等于这个病人给我的启发，又是痰、瘀相关，看到没有，从理论指导上，就是化痰除寒饮的同时，得有活血化瘀的方子跟上来，所以它才立竿见影了。
​