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无痛纤维支气管镜检查术的麻醉流程  纤维支气管镜(以下简称纤支镜) 在诊治肺部疾病的应用已日趋广泛,如支气管镜下检查诊断、支气管内活检、超声内镜引导下的经支气管针吸活检（EBUS-TBNA）、注药、清除粘稠的分泌物、粘液栓或异物、支气管肺泡灌洗、支架置入、高频电刀治疗气管支气管良性及恶性病变气管支气管良性及恶性病变等 。目前纤支镜检查麻醉方法可分为三大类：局部麻醉法、局部麻醉法＋非插管静脉全身麻醉和插管全身麻醉法。可根据不同的支气管镜检查及检查时间来选择不同的麻醉方法。 一、局部麻醉法 1、传统的麻醉方法是经鼻喷洒法+喉头喷雾+气管喷洒法。 使用的表面麻醉药物通常为丁卡因及利多卡因、此法的不良反应较多，其麻醉效果阻滞不完善,特别是声门及气管内的表面麻醉。其最大的副作用为恶心、严重呛咳反应、窒息感，比较严重的并发症为：喉痉挛、支气管痉挛及心脑血管意外。患者在此麻醉方法下行纤支镜检查术后反应较为难受。 2、雾化麻醉法[img=6,12] 目前应用较多的为超声雾化吸入表面麻醉。雾化吸入治疗是以压缩气源为动力，将表面麻醉药物或水分散成雾粒或微粒悬浮于气体中，通过吸入的方法进入呼吸道和肺部沉积以达到深部表面麻醉的作用。它无创伤性,简便易行,患者容易接受,超声雾化麻醉法，喷出气雾颗粒小,而且喷在粘膜表面分布均匀,弥散效应好 ,且患者易于配合。其同步性尚可,但麻醉操作时间延长, 通常需要提前30min进行雾化吸入局麻药。且深部支气管表面麻醉作用有限，通常需要通过支气管镜追加利多卡因。我科常用雾化表面麻醉药物为注射用盐酸丁卡因25mg+盐酸利多卡因100mg，混合稀释后进行雾化吸入。  3、环甲膜穿刺法 此法麻醉效果好,达到有效麻醉时间短,用药量少,患者痛苦小,操作者受干扰少,能保证纤支镜检查的顺利进行。术中一般不需追加麻药,避免了人为将上呼吸道细菌带入下呼吸道造成感染的危险，无喉头喷雾时引起的恶心呕吐,病人取坐位,便于药物弥散到两侧支气管,吸收药物速度快。但环甲膜穿刺麻醉为有创操作，可能的并发症有气道出血水肿、气道瘢痕狭窄、声音嘶哑等。 局麻可以避免全身性麻醉药对呼吸及心血管的抑制作用,保留患者必要的咳嗽反射,是较好的麻醉方式,但是表面麻醉下进行纤维支气管镜检查难以消除患者的恐惧和不适，所以儿童以及一些老年痴呆症的不合作的患者，或要求减少术前、术中痛苦感受的患者，为了避免发生严重的并发症如脑血管意外、心跳骤停等，可以采用局部麻醉＋非插管静脉全身麻醉或插管全身麻醉法。 二、全身麻醉 全麻无痛纤支镜检查可避免患者的情绪紧张及不配合,从而使一些不能配合或不能耐受的患者能够接受此项检查。根据是否气管插管可将无痛纤支镜检察分为非插管全身麻醉和插管全身麻醉。根据使用麻醉药物可将麻醉方式主要有静脉全麻和吸入全麻两种。 （一） 术前准备 1、病史检查 详细询问患者有无过敏史、支气管哮喘史及基础疾病史,备好近期胸片或肺部CT 片，心电图，血气分析，凝血功能等，评估患者的心肺功能，有必要现场监测血压、氧饱和度。 2、心理护理 由于对检查及麻醉的恐惧心理,患者常表现为焦虑、紧张、恐惧、不安等。在护理过程中,应充分尊重患者的自尊心,主动热情,关心体贴,加强沟通,以取得患者亲切配合,安心接受检查,达到最佳的麻醉效果。 3、物品及器械的准备 备好吸引器、氧气(至少2 路供氧) 、吸氧面罩、简易呼吸皮囊、口咽通气管、纤维支气管镜、各种类型气管导管、喉罩、双腔气管导管、口咽通气道、鼻咽通气道、牙垫、多功能监护仪、人工呼吸机及常用的急救药品,保证各项器械均处于完好状态。 4、患者准备 术前禁食8小时以上，禁清饮2 小时以上，使用盐酸羟甲唑啉喷雾剂进行鼻粘膜喷雾，防止纤支镜检查时损伤鼻粘膜导致出血。  （二）术中监测 病人入室后开放静脉通道，常规监测心电图、血压、脉搏、呼吸、SpO2。 （三）麻醉方法 局部麻醉法＋非插管静脉全身麻醉 该麻醉方法适用于简单和常规的支气管镜检查以及部分简单的支气管镜下治疗。全凭静脉麻醉优于吸入麻醉：可持续给药、避免手术间污染及手术人员吸入麻醉药物。 常用全身麻醉用药：咪达唑仑、依托咪酯脂肪乳注射液、丙泊酚、阿片类药物。 ①雾化吸入表麻：注射用盐酸丁卡因25mg+盐酸利多卡因100mg，混合稀释后进行雾化吸入20-30min ②中深度镇静：芬太尼(50-100ug)/舒芬太尼(5-10ug）+咪达唑仑(1-2mg) + 依托咪酯（10-20mg）/丙泊酚（100-200mg） ③表面麻醉：当纤支镜进入声门后，若患者发生明显呛咳反应可静脉推注30-50mg丙泊酚或快速喷洒2%利多卡因5ml，进入隆突上时再喷洒2%利多卡因5ml ，利多卡因总量低于6－7mg/kg,或小于400－500mg ，活检后如需用药物止血建议使用稀释的去甲肾上腺素。 注意事项：建议通气时使用内镜面罩，诱导时加压氧气面罩辅助通气，增加氧储备，保持上呼吸道通畅，SPO2低于85％时可加大氧流量、面罩加压给氧，若氧饱和度继续下降则必须退出纤支镜进行加压面罩给氧。   对于高风险的患者，如伴有COPD、哮喘、缺血性心脏病、过度肥胖、老年患者等，术毕经鼻导管或面罩吸氧1－2小时（氧流量为2-3L/min），保持SPO2高于95％。加强对循环的监测，维持血流动力学平稳 。 插管全身麻醉法 插管全身麻醉分为声门上喉罩通气全身麻醉及气管插管全身麻醉 麻醉用药：芬太尼(150-250ug)/舒芬太尼(5-10ug）/瑞芬太尼（1ug/kg）+咪达唑仑(1-2mg) + 依托咪酯（10-20mg）/丙泊酚（100-200mg）+ 司可林（50-100mg）/顺阿曲库铵（5-10mg） 注意事项：气管插管管或喉罩通气全身麻醉可采用双腔气管导管连接头进行通气及纤支镜置入可解决共用气道问题。 肌松药的使用在于协助声门上气道和气管内导管的置入、改善肺顺应性、保持患者无体动（特别是在一些损伤风险较大的操作，如激光治疗、淋巴结活检等），减少使用声门上气道的患者在支纤镜进出气管时的声带损伤 。 全麻虽然可以减轻患者的应激反应，但是因为在气管镜的检查过程中，患者部分气道被镜身占据，即使不在麻醉的情况下也有血氧饱和度一过性下降,因此麻醉期间正确的呼吸管理具有重要的临床意义。目前术中的供氧方式有鼻导管给氧、面罩给氧、纤支镜供氧、内镜面罩供氧、喉罩供氧和气管插管供氧等。 综上所述，局麻虽然能保留患者的自主呼吸和咳嗽反射，但是它难以消除患者的紧张、恐惧等，对一些不合作的病人如儿童和难以耐受的患者等，难以保证纤支镜检查的正常进行，而全麻可以提高操作的安全性和减少患者的痛苦，随着患者生活质量要求的提高和麻醉技术的提高,全麻、无痛的纤支镜检查将逐渐取代传统的清醒检查。 纤支镜检查可能的并发症及防治 一、出血 出血系最常见的并发症。一般出血量小，大多都能自行停止。若出血量多，系活动性出血时，应警惕有引起窒息的可能。出血多见于支气管镜下进行病灶组织活检时，特别市肿瘤组织表面有较丰富的血管或伴有炎症时较为明显。此外，支气管镜在检查操作过程中，因操作者动作粗暴，患者不合作等导致鼻腔、咽喉、气管、支气管等部位的粘膜损伤。 出血的防治措施： 1.支气管镜前 ，患者应做血小板计数和凝血机制等检查。特别在病史询问中有出血性疾病史者。 2.若发生严重咯血，需紧急行双腔气管插管进行双肺隔离后送ICU或行支气管动脉介入栓塞术。 二、喉头痉挛 常出现在支气管镜局部麻醉不满意，操作粗暴或患者过度恐惧紧张等条件下，为时短暂。患者表现为明显呼吸困难、缺氧。若情况不严重，可通过支气管镜抽吸孔加注2%利多卡因3-5ml，若喉头痉挛，症状明显，应立即将支气管镜拔除让患者休息，并加大给氧量，以改善缺氧状态。并根据患者的情况，酌情给予地塞米松，患者均能顺利缓解、若发生重度喉痉挛可使用肌松药进行气管插管或者置入喉罩进行通气。 三、低氧血症 行气管时，由于支气管镜占据气道一部分空间，加之气道的反应性增高，甚至可引起气管特别是支气管的痉挛，造成动脉血氧气分压下降，出现低氧血症。因此在静息条件下，受检者的动脉血氧分压≤8.00~9.33Kpa(60~70mmHg)时，在行支气管镜检查前，应予以吸氧，并持续到检查结束，以防缺氧状态下有可能诱发心律失常。支气管镜检查时，若遇患者缺氧发绀明显，应立即终止检查并给氧至缺氧状态改善。 四、支气管痉挛 支气管镜检查过程中对气道的刺激，有可能诱发广泛性的细支气管痉挛。有哮喘病史者，无论有无症状，在行支气管镜前，均宜给氨茶碱药物预防。在行支气管镜中，若出现哮喘症状应立即停止检查。根据病情给予吸氧、静注地塞米松治疗、沙丁胺醇喷雾治疗，直至症状消。 参考文献： 1、薛广星,于建民. 双腔气管导管接头连接喉罩在全身麻醉纤维支气管镜检查中的应用[J]. 中国内镜杂志,2015,21(03):295-298. 2、何绪雄,王春光,韦应晖,陈霞,蒋连强. 丙泊酚复合顺苯磺酸阿曲库铵喉罩通气全身麻醉在纤维支气管镜检查中的临床应用[J]. 海军医学杂志,2016,37(06):559-561. 3、吴韩英. 雾化吸入利多卡因在纤维支气管镜检查中应用效果观察[J]. 内科,2011,6(06):565-566. 4、王晓 张希艳 《纤维支气管镜检查术的麻醉方法》中华麻醉在线2007年９月 5、周臣,思永玉,廖庚进,屈启才,阮天翼,陶建平. 超声雾化联合纤支镜表麻用于清醒气管插管的临床观察[J]. 昆明医科大学学报,2015,36(07):89-92.
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