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“张亮·预防—检测—治疗 肝炎防治三大招,[559].医师报,2018-8-2（3） 慢性乙型肝炎和丙型肝炎是全球性重要公共卫生挑战，影响全球3.25亿人，二者是引起肝癌的根源，全球每年导致134万人死亡。作为肝炎大国，我国约有9000万乙肝病毒（HBV）携带者，760万丙肝病毒（HCV）感染者，每年约33万人死于二者感染导致的肝硬化和原发性肝癌。 7月28日是第8个“世界肝炎日”，WHO将活动主题定为“检测治疗肝炎”，如何实现我国肝炎日宣传目标“积极预防、主动检测、规范治疗，全面遏制肝炎危害”，是我国卫生行业及全社会不可回避的严峻挑战。说起肝炎防治，与我国改革开放有着密不可分的关系：自从2018年是中国改革开放40周年，也是我国实施计划免疫40周年。自1978 年我国响应世界卫生组织（WHO）“在全球范围内实施免疫规划”的要求以来，计划免疫为降低我国可预防性传染病发病率发挥了巨大作用。 然而，即使到今天为止，我国乃至世界肝炎防治均面临严峻的考验：“积极预防、主动检测、规范治疗”的目标是行业、社会乃至国家面临的不可回避的问题。那么，预防、检测、治疗的现状如何？又面临着什么样的具体问题，让我们一起去聆听专家的剖析。 关键词 预防 从“疫苗预防感染”到“肝炎预防肝癌” 肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，是我国位居第二的癌症“杀手”。预防主要是指“疫苗预防感染”和“肝炎预防肝癌”两个层面。据统计，我国实施计划免疫40年来，至少有5亿新生儿接种乙肝疫苗，新生儿慢性乙肝感染率大幅下降，至少避免了8000万儿童被感染。 世界卫生组织驻华代表处利千基博士强调，乙型肝炎和丙型肝炎均为慢性感染，可能长期不出现症状，有时会长达数年或数十年。至少有60%的肝癌病例因没有及时检测和治疗病毒性乙型肝炎和丙型肝炎所致。预防肝炎从而预防肝癌，即WHO提出的积极预防理念，已成为肝癌预防的重要可行途径之一。但是，要想实现肝癌的积极预防首先要实现肝炎的临床治愈。 “肝炎-肝硬化-肝癌三部曲”平均需要20年~25年，在这么长的时间里，肝纤维化、肝硬化通常有症状表现。”复旦大学附属中山医院樊嘉院士指出，但由于患者缺乏足够认识而被忽视，导致出现肝区疼痛甚至大出血时才前往医院就诊，发现时往往已到肝癌中晚期，5年生存率不到8%。为了阻断癌变进程，最重要的是将肝炎病毒阻断。一旦发现肝炎病毒阳性，则要立即进行规范的肝炎治疗。 解放军第三〇二医院王福生院士指出，由于乙肝病毒感染使患者免疫功能紊乱，因此提高患者机体抗病毒的免疫功能尤为重要。干扰素具有调节免疫和直接抗病毒的双重作用机制，所以使用核苷(酸)类似物降低病毒载量后联合或序贯长效干扰素治疗有助于慢性乙肝的免疫控制，实现临床治愈。 对丙肝的临床治愈，WHO报告中指出，如果将几种丙肝治疗药物联合在一起使用，不同作用机制的药物同时发挥强大的抗病毒作用，把病毒复制彻底抑制住，使其失去变异或复制的机会。联合用药还可以减少病毒耐药的发生，也大大缩短了疗程，减少停药后复发的可能性。 WHO关于肝炎的十条核心信息 ☆乙肝与丙肝是重大卫生问题； ☆乙肝与丙肝是肝癌发生的根本原因； ☆及时诊断和治疗乙肝与丙肝可以挽救生命； ☆病毒性肝炎引起衰竭性疾病，同时也给家庭带来沉重负担； ☆由于缺少全球关注，病毒性肝炎已经成为主要传染病杀手； ☆在过去的15年间，有越来越多的人死于病毒性肝炎； ☆同时，有更多人新感染上肝炎； ☆肝炎侵袭最脆弱的人群； ☆肝炎可以预防，诊断，治疗，甚至治愈； ☆你可以为消除肝炎尽一份力。 关键词 检测 早期筛查与主动检测 怎么强调都不为过 WHO提出要在2030年前实现全球消除病毒性肝炎危害。 针对此，利千基博士强调：”最需要解决的就是检测和治疗覆盖率低这一问题。这就是为何WHO将‘检测治疗肝炎’定为2018年世界肝炎日的活动主题的原因所在。 ” 相对我国760万丙肝患者的庞大基数，其临床诊断率却只有2%，接受规范治疗者仅1%，没有人主动筛查，一旦发现往往已是肝硬化的现状让人忧心。 WHO因此特别强调“主动检测”观念。中国肝炎防治基金会杨希忠秘书长指出，尤其对有过输入血制品、不恰当的性行为、吸毒、注射器不洁等高危行为的即为HCV感染高危人群，早期筛查怎么强调都不为过。然而，这一理念至今未能成为我国大众的普遍共识。 具体应如何进行丙肝的临床检测？北京大学人民医院魏来教授指出，准确的HCV 核酸（RNA）检测是临床诊断和治疗管理的关键。HCV RNA检测可直接代表患者病毒血症水平，且较抗-HCV出现更早，能够缩短窗口期，从6～8周减少至12天左右。丙肝防治，让主动检测HCV的理念深入人心！ 正如《感染乙型肝炎病毒的育龄女性临床管理共识》所强调的：所有医务工作者首先肩负着一个任务——育龄女性和孕妇必须进行HBV筛查，乙肝疫苗和乙肝免疫球蛋白联合免疫是预防HBV母婴传播安全而有效的方法。HBV携带且病毒高载量的孕妇从妊娠26~28周需要接受规范的抗病毒治疗。妊娠可导致携带HBV的孕妇乙肝活动，危害母婴双方的健康。 关键词 治疗 规范用药 谨防药物性肝损伤 一方面，我们呼吁预防肝炎、肝癌的发生，与此同时一个现状不容忽视：药物性肝损伤几乎随处可见，随意应用抗生素、中药和保健品，非规范的用药和使用非规范炮制的中药材以及一些不必要的保健品都有可能引起。 国内一项近3万例大型临床流行病学回顾性研究显示，我国3年住院患者的总体药物性肝损伤（DILI）发生率为 1.75‰，其中综合性医院发生率为1.32‰，专科性医院发生率为10.15‰，形势不容乐观。目前已知全球有1100多种上市药物具有潜在肝毒性，提醒医患都要谨慎用药、规范治疗以避免DILI发生。 中国医保数据中的丙肝患者用药情况显示，18岁～40岁丙肝患者合并疾病前三位是糖尿病、胃十二指肠炎和慢乙肝；超过41岁患者合并疾病前三位是糖尿病、高血压和冠心病。 魏来教授指出，大部分DAA药物经多种药物代谢酶代谢和不同的药物转运蛋白进行转运，易与其他药物产生相互作用。当慢性丙肝患者合并其他疾病及使用其他药物时，医生需合理配药，避免药物相互作用造成疗效不佳和严重不良反应。临床实践要关注这些合并疾病治疗中可能出现的药物相互作用。 《医师报》8月2日3版 |
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