GUT：全球消除病毒性肝炎和肝癌的机遇与挑战

最近在肝病顶级期刊GUT上发表了一篇重要文章，探讨了全球消除病毒性肝炎和肝癌的机遇与挑战，再次将病毒性肝炎的治愈推到了极其重要的位置，这也将成为2018年乃至以后病毒性肝炎领域的重点和热点话题。

  病毒性肝炎和肝癌的全球疾病负担

   大多数病毒性肝炎的死亡是由于乙型肝炎和丙型肝炎导致。全球约有2.57亿乙肝病毒感染者和0.71亿丙肝病毒感染者，导致2015年134万人死亡，与结核病导致的死亡数相当，且超过了由艾滋病导致的死亡数。

   HBV和HCV是导致肝癌的主要因素。根据2012年GLOBOCAN报道，肝癌是常见癌症中第七位，且是第二大癌症死亡常见因素。1990年至2013年间，肝癌增长60%，肝硬化增长45%，由肝癌和肝硬化导致的全球死亡数也显著增加，而这些增长主要归因于HBV和HCV感染的增加。

 

   东亚、东南亚和中亚以及撒哈拉以南非洲地区的肝癌发生率以及HBV和HCV的流行率较高。全球肝癌病例中约75%是由于慢性HBV和HCV感染导致，因此控制病毒性肝炎可能可以显著降低全球肝癌负担。

  HBV相关肝癌发生多因素分析

   从HBV感染经慢性肝炎到肝硬化、肝癌的发展是个多级致病的过程，由病毒、宿主和环境共同因素驱动。除了HBeAg状态和HBV DNA水平外，HBV基因型和突变型也与肝癌风险有关。

  宿主因素包括年龄大、男性、肝硬化状态、ALT水平升高、肝癌家族史、糖尿病、雄激素水平升高以及人白细胞抗原、异生物代谢酶、DNA修复酶、激素受体、癌基因和抑癌基因的遗传多态性。环境因素包括饮酒，吸烟，黄曲霉毒素暴露和抗氧化维生素和硒摄入不足。

 全球消除病毒性肝炎和肝癌

   由于乙型肝炎和丙型肝炎是肝癌的主要致病因素，有效控制它们可以减轻肝癌的疾病负担。消除乙肝病毒可能可通过免疫、阻断母婴传播、早期诊断和治疗符合条件的乙肝患者来实现，消除丙肝病毒可能可通过使用工程设备安全注射、献血筛查血液安全、减少注射药物危害、早期诊断和治疗符合条件的丙肝患者等途径实现。目前，所有这些预防、诊断和治疗措施都已经存在，一些成功控制病毒性肝炎和肝癌的国家方案也已经被证实。

 

 抗病毒治疗降低肝癌负担

   已有许多研究表明现有的乙肝抗病毒方案（恩替卡韦etv，替诺福韦taf，替诺福韦艾拉酚胺TAF）丙肝口服抗病毒药（索非布韦，达卡他韦，吉二代，吉三代）DAA治疗可降低肝癌的发生率。2003年10月发起了一项高风险慢乙肝和慢丙肝患者进行抗病毒治疗项目。通过此项目，终末期肝病负担已有了显著的降低。从2004年到2011年，共有157570例慢乙肝患者和61823例慢丙肝患者进行了抗病毒治疗。与项目开展前4年（2000-2003年）相比，2008-2011年间，由慢性肝脏疾病和肝硬化导致的死亡率降低了22%，肝癌死亡率降低24%，肝癌发生率降低了14%。

 成功消除的机会和挑战

   乙肝和丙型肝炎都可以利用现有的医疗技术和公共卫生基础设施进行预防、早期诊断和治疗。消除丙型肝炎病毒的策略是不同的。HBV感染可通过慢乙肝患者的免疫和抑制治疗来预防。虽然没有丙肝疫苗，但如果治疗费用更低，患者可及性更高，现有治疗就可以根除丙型肝炎。此外，慢乙肝的免疫治疗和慢乙肝和慢丙肝的抗病毒治疗的高效和高成本效益也已得到证实。

   控制病毒性肝炎已确定为可持续发展的目标。世界卫生组织制定的2030年全球目标包括：乙肝疫苗接种覆盖率达90%、预防母婴传播达90%、输血和注射安全达100%、90%乙肝和丙型肝炎感染诊断达90%和合适患者治疗达80%。2015年，全球乙肝疫苗接种覆盖率为84%，血液安全覆盖率为97%，但只有9%乙肝病毒感染者和20%丙肝病毒感染者得到诊断，只有8%慢乙肝患者和7%慢丙肝患者得到治疗。

   不同的地区或国家需要不同的策略，以达到全球消灭病毒性肝炎及肝癌的目标。决策者必须将HBV及HCV的流行及主要传播途径、乙肝免疫的内容及周期、乙肝和丙肝诊断及治疗的可及性、提供预防及治疗措施的医疗基础设施及人力、消除方案的国内外资源，以及评估方案的有效性和成本效益考虑在内。

   国际肝病研究协会、亚太肝脏研究协会和欧洲肝脏研究协会等国家和国际组织都发表了预防、诊断和治疗慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎的临床指南。特别考虑了乙肝和丙肝的流行病学的区域特征、临床实践和保健系统以及诊断和治疗方法的可用性和可及性。世卫组织也发布了指南，并对低收入和中等收入国家提出了具体建议。

  消除病毒性肝炎和肝癌的战略应适应不同地区或国家的需要，以实现高效和高成本效益。例如，慢乙肝和慢丙肝患者的筛查被认为只适用于加拿大和美国等国家的高风险人群，而不适用于普通人群，因为这些国家的一般人群中病毒感染的流行率很低。

   为了实现世卫组织2030年消灭乙肝和丙肝的目标，迫切需要社会共同努力，必须通过公共卫生方法迅速扩大诊断和治疗覆盖面，使所有人受益。开发和提供疫苗、诊断和治疗以转变全球的肝炎情况也需要可持续的资金和创新。