1911年,法国放射学家Etinne Destot首先使用Pilon一词来描述胫骨远端关节骨折线向近端延伸5cm范围内的干骺端解剖区域。Pilon为法语,其原意是药师用来粉碎和研磨的钵杵,胫骨远端与之非常相像。 Pilon骨折为发生于胫骨远端并累及关节面,由垂直暴力合并或不合并扭转暴力导致的骨折,常表现为干骺端的压缩和关节面的粉碎。 它是踝部的复杂骨折,以高能量损伤、不稳定、软组织损伤严重为特点。 临床手术复杂,并发症常见且严重。一旦治疗失败,常常带来灾难性的后果,如截肢、严重创伤性关节炎后期再关节融合等。 Pilon骨折可否保守治疗? 1.分型 (1)分型的目的:协助诊断、指导治疗及判断预后。 (2)胫骨Pilon骨折RÜedi-AllgÖwer分型
(3)胫骨Pilon骨折AO-OTA分型
(4)胫骨Pilon骨折综合法分型
2.保守治疗指征 (1)指征:Ruedi-Ⅰ型骨折,骨折无明显移位,软组织损伤不严重;关节面解剖形态正常的严重粉碎骨折;全身情况较差,不允许手术治疗。 (2)方法:闭合复位后石膏固定、跟骨牵引(6~8周)、外固定器固定。 3.手术治疗指征 (1)开放性骨折 (2)骨折伴有血管损伤 (3)关节面骨折移位>2 mm,或台阶>1 mm (4)不能接受的下肢力线改变 胫距关节面的对合不良,很容易引起骨性关节炎。 手术治疗策略 Pilon骨折的治疗目的:软组织保护、恢复下肢力线、解剖复位关节面。 1.手术时机 (1)急诊处理:脱位→复位固定;开放性骨折;合并血管损伤;骨筋膜室综合征。 (2)一期:(恢复肢体长度和力线)跟骨牵引;外固定;腓骨骨折复位内固定、胫骨后踝骨折有限切开复位内固定;预防血栓。 (3)二期:约10—14天后,胫骨骨折切开复位内固定。 (4)二期手术的软组织条件为:手术部位的淤血吸收,骨折水疱处出现表皮再生,开放性骨折的伤口愈合且没有感染,软组织水肿消退且皮肤出现皱缩。 2.手术入路 (1)最大限度显露骨折线 (2)最少的手术入路解决所有骨折 (3)避开软组织条件差的区域 (4)受伤的机制 (5)钢板放置位置
3.固定物选择 (1)外架指征:软组织情况不良;骨折粉碎、骨缺损;多发伤;存在手术禁忌。 大部分作为分期治疗的首期治疗。外架固定针一定要超出内固定钢板的位置(钢板不能跨外架固定针固定,增加感染机率)。 (2)内固定应用原则 (3)内固定物选择
DCP动力加压钢板; LC—DCP有限接触动力加压钢板; 角钢板; LCP锁定加压钢板; 拉力螺钉。 (4)内固定的选择
B型骨折只需要1块钢板; C型骨折有明显的干骺端粉碎,通常需要同时应用前外侧和内侧胫骨远端钢板,由于内侧皮肤较薄,单独使用前外侧锁定钢板可以不再加用内侧钢板。 由于局部软组织条件不允许而不能使用支撑钢板的,可以使用锁定钢板进行固定,可以不直接放在需要支撑的骨折处,而是放在对侧,依靠锁定钉来提供稳定。
4.手术顺序 (1)腓骨骨折
(2)胫骨关节面
(3)胫骨干骺端
5.钢板放置原则 关节面粉碎程度以及干骺端、骨干骨折类型 (1)常规利用钢板的支撑作用,放置在胫骨干骺端的压力侧; (2)根据关节面的骨折块决定钢板放置位置; (3)除主力钢板外,尽量减少内置物(减少软组织问题); (4)软组织条件不允许→外固定架OR锁定钢板(桥接作用)可置入任何位置; (5)胫骨大部分钢板放置在前外侧,腓骨大部分放置在后侧或后外侧。
胫骨骨折主要接骨板放置在压力侧;骨缺损明显,增加辅助钢板。
手术并发症 皮肤坏死、固定失败、骨不连(植骨)、关节面复位不良(术后CT)。 总结 1.软组织、力线、关节面 2.分期治疗 3.术前CT评估关节面粉碎程度 4.预防血栓 5.手术入路的选择 6.板放在压力侧 来源:山东足踝 |
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