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临床经过 患者，女，51岁，在全麻下行左侧肺纤维板剥离术，术中出现过敏性休克和低血容量性休克，血压测不到，心率44次/分，立即给予肾上腺素0.5 mg稀释后经静脉留置针、自左侧大隐静脉注入，并以肾上腺素20~5 μg/kg·min维持，同时给予补充血容量和纠正酸中毒处理。生命体征平稳4小时后停用肾上腺素，改为5%葡萄糖注射液经此静脉缓慢维持输液。术毕返回病房。 术后4小时患者麻醉清醒，诉左下肢剧痛，护士查看静脉输液处无红肿，回血好，因患者无法忍受疼痛，立即拔除了留置针。术后第1天晚间发现患者左下肢大隐静脉走向处明显红、肿、热，触之剧痛。立即给予2%普鲁卡因作局部封闭注射，并涂擦湿润烧伤膏，疼痛稍有好转。术后第2天发现局部组织发黑，有大片水泡形成，治疗护理14天后，局部基本愈合出院。 经验教训 肾上腺素具有强烈的收缩血管作用，因此常用于抢救心跳骤停和过敏性休克。但由于局部静脉血管收缩后，静脉血液回流受阻，药物在局部血管内积聚，刺激静脉壁发生炎症反应，加重静脉收缩，液体从静脉穿刺针眼漏出，引起组织坏死。因此，临床上使用肾上腺素时应当防范皮下组织坏死。 去甲肾上腺素是各型休克的一线用药，即使对心源性休克也是如此。所谓的去甲肾上腺素收缩脏器血管致脏器灌注不足缺血缺氧的担心是多余的。 临床经过 患者，女，51岁，因下壁、右室心肌梗死入院，糖尿病3年，无其他基础心脏疾病。入院表现为顽固性低血压，未出现心律失常和心衰并发症。冠心病二级预防、充分补液治疗，急诊冠脉造影提示右冠开口闭塞，顺利置入一枚药物洗脱支架，术后血压在多巴胺的作用下维持相对稳定。 但术后约9小时患者出现房颤，血压迅速下降，大剂量多巴胺亦不能维持，药物和电复律均不能转复房颤，此时补液约4200 ml。请示主任后予以去甲肾上腺素静脉泵入、低分子右旋糖酐应用，血压很快稳定，房颤也在血压稳定后半小时自行转复。 经验教训 既往的认识把多巴胺放在休克治疗的首位，虽然近年来对去甲肾上腺素有了新的认识，但临床担心其副作用而罕有应用（至少作者单位这边是这样）。此例患者使作者对该药有了新的认识，查阅相关资料，发现去甲肾上腺素远比我们想象得要好。国外最新文献研究认为，对于心源性休克的抢救，去甲肾上腺素优于多巴胺。 对于收缩血管的药物，心血管科仍慎用。虽然现在部分研究显示出去甲肾上腺素的优势，但仍存在较大争议，没有定论，在此情况下冒然应用去甲肾上腺素，实属不妥。临床中实际应用仍应按多巴胺、阿拉明和去甲肾上腺素的顺序选择，逐渐积累去甲肾上腺素的使用经验，等待更为充分的研究结果问世。 多巴胺在外科领域已经没有什么使用价值。从个人经验看，多巴胺的作用太广泛但不清楚，在提高后负荷时，对心肌刺激较大，心律失常太多，心肌氧耗增大。个人主张分别选用/合用作用单一的药物。从理论上看，在休克治疗中，去甲肾上腺素已经被证明效果优于多巴胺。在心衰方面，文献中很多关于多巴胺导致更坏结果的报告，至于最为得意的肾保护，也被证明是不存在的。 |
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