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肿瘤病诊疗思路与方法之诊断必备常识 辨证诊断—在肿瘤病的中医诊断、治疗过程中，辨证贯穿始终。和其他疾病一样，肿瘤病的辨证也是通过四诊所收集到的疾病信息来进行的。为此，四诊在肿瘤的辨证诊断中显得尤为重要，另外，八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辨证也不可或缺。 四诊合参 （1）望诊：肿瘤病的望诊包括望神、望色、望形、望态、望头面、望五官、望躯体、望皮肤、望舌质、望舌苔、望舌底脉络、望排泄物等。望神主要是通过望目光、神态、面色、形态等角度来了解神的有无，从而进一步分清得神、失神、假神和神乱。得神即有神，是神旺的表现，说明病轻且易愈。失神则为病重表现，预后不良。神乱即神志错乱，有虚、实之分。假神是阴阳格拒，虚阳外越，阴阳即将离决的征象。望色是通过观察皮肤的颜色和光泽及其色泽变化以了解病情，判断预后的诊法。肿瘤病的望色主要是望面部的五色，即赤、青、黄、白、黑，根据五色配五脏、五时、五气、五季、五行的关系以及生克制化的关系来进行诊断和判断疾病的变化规律；望五官是根据五脏配五官的原理，通过望目、鼻、耳、唇、口、齿龈、咽喉、舌等器官来判断五脏的气血盛衰。望目是根据中医五色病和眼的五轮学说来观察全目的颜色形态，以及通过望白睛脉络的形、色变化以判断疾病。望耳是通过观察耳郭色泽形态和分泌物的变化及耳部穴位的色形变化来辨病辨位。望耳诊病多有报道，如癌症病人耳郭相应部位多表现为皮下结节，成不规则的片状隆起，推之不移且拒按。有人据此进行验证，发现符合率达73.8％。近年来，对耳穴的电探测、染色等的研究日趋深入，并且在肿瘤的普查初筛、早期发现、早期防治中发挥了显著的作用，正日益受到人们的关注。望鼻是根据鼻为肺窍，且由于经络的联系与脾、胃、大小肠关系密切，并根据五色主病原理来进行诊断。如肝癌晚期合并腹水时，鼻部常出现蟹爪纹。血液及淋巴系统肿瘤晚期，常出现鼻燥鼻衄的症状，多为阴虚阳亢所导致。望口唇是根据口唇与脾胃的关系来判断疾病的盛衰。如女性生殖系统肿瘤患者，下唇内侧常出现紫色斑点，并随着病情的进退而出现颜色的深浅变化。此外，口腔两侧黏膜齿痕与肿瘤患者的寒湿深浅有关，可通过辨腮印来判断寒湿的深浅并据此辨证施治，可取得较好的效果。望头面是通过望头部的形态以及头发的稀稠及光泽来判断阴阳虚实、气血多寡的。望颈项是指望气管、食管、颈动脉、颈静脉、颈部的“瘿瘤”“瘰疬”等。如一侧肺不张，可使气管发生移位而偏离中心线。“瘰疬”“瘿瘤”大者，在颈项可见，“瘰疬”多为转移征象或淋巴瘤的表现，瘿瘤则多为甲状腺疾病的表现。望躯干包括望胸部和望腹部，若一侧或两侧肋间饱满并伴有气短、喘促、咳嗽、引痛，为悬饮证，为胸腔积液的表现；腹部胀大，随体位移动为腹水的征象。乳头内陷或歪斜、乳房皮肤呈橘皮样改变等是乳腺癌的外候。望指（趾）甲在肿瘤的诊断中也有重要意义，如手指甲出现黑纹或紫纹者，在消化系统肿瘤和女性生殖器肿瘤多见。指甲色青而有瘀斑者，常为中毒或早期癌症的征兆。 望舌是中医诊断中的重要内容。通过对舌象变化情况的观察，可对某些恶性肿瘤进行早期诊断、辨证分型及判断预后、评估治疗效果等。在恶性肿瘤的早期诊断方面，常根据舌象进行普查时的粗筛。如在舌的左右两侧边缘呈紫或青色或条纹状，或出现不规则形态的斑点、黑点，边缘清楚易于辨认者，则为肝癌线，经过相关性研究发现，此线与肝癌关系密切，故江苏启东等肝癌高发区已将此作为普查粗筛的重要指标。再如，青紫舌在食管癌中多见，故河南林县等食管癌高发区已将此作为普查粗筛的指标。此外，舌苔白腻或白厚在消化道肿瘤中常见。舌下脉络粗张，分支充盈者在消化道癌和肺癌中多见，也已作为肿瘤普查的粗筛指标之一。根据舌苔的性状可判断肿瘤的阴阳属性，如苔黄为有郁热；苔白腻或腐或滑为痰湿内阻；舌苔干而薄，舌质青紫或有瘀斑、瘀点多为内有瘀血等。根据舌象的变化可推断病情的变化，如舌象从正常或低度异常向重度异常发展，则说明病情恶化，反之则表明病情好转。 （2）闻诊：闻诊包括听声音和嗅气味两个方面。首先是听发音，若声嘶渐起，逐日加重，一般治疗无效者，往往是肺癌或纵隔肿瘤侵犯，压迫喉返神经，引起声带麻痹所致。其次是听呼吸，其中喘息多见于肺癌和纵隔肿瘤。咳嗽是原发或继发性肺癌的主要症状之一，对于久咳不愈者，特别是长期吸烟者尤需重视。呕吐是食管癌、贲门癌和胃窦癌的主要症状，前者表现为食入即吐，后者则为朝食暮吐，暮食朝吐。 （3）问诊：问诊是通过对病人及陪诊人进行询问，了解疾病发生、发展、治疗经过和效果、现有症状和其他与疾病有关的情况，以诊察疾病的方法。肿瘤病的问诊一般包括一般情况、生活特点、家族史、既往史和现有症状，其中现有症状是问诊的重点。肿瘤病的现有症状包括发热、疼痛、胸闷、饮食情况，脘腹部症状，二便情况及经、带、胎、产情况。发热是恶性肿瘤最常见的症状，早期发热以恶性淋巴瘤多见，中晚期发热可见于多种肿瘤，这种发热多与病灶中心坏死、阻塞性炎症、免疫功能低下等有关。因此，长期发热诊断不明，一般治疗效果不佳时，应考虑恶性肿瘤的可能。疼痛也是最常见症状之一，它可以是早期病人的首发症状，也可以是中晚期病人重要的症状，特别是早期病人的疼痛易被忽略而致延误病情，故须提高警惕。一般疼痛的部位往往与肿瘤的部位有直接关系，如头痛在脑瘤多见，胸背疼见于肺、纵隔、食管肿瘤等。这些疼痛多表现为间断性或持续性的隐痛，主要是肿瘤牵引或反射所致。由于这种疼痛一般不太严重，也易误诊，因此也应注意。胸闷或不适是胸部恶性肿瘤的常见症状，有时是唯一症状。胸部肿瘤主要有纵隔肿瘤、肺癌、食管癌，此时常伴有气喘、咳嗽、疼痛等症状。脘腹部的不适和疼痛是腹部肿瘤的主要症状，由于腹腔空间大，感觉不灵敏，不具体，往往与脏器位置不大符合。食欲不振常常是消化系统恶性肿瘤的主要症状，进食不利或有梗阻感则往往是食管癌、贲门癌的首发症状。排尿困难常是前列腺癌的首发症状，间歇性无痛血尿是膀胱癌最常见的首发症状。大便变稀或有纵向凹沟时，往往是直肠癌的症状。而黑便在胃肠道肿瘤中多见，血便在直肠、乙状结肠肿瘤中多见。经、带、胎、产与妇科肿瘤密切相关，不规则阴道出血是妇科恶性肿瘤的首发症状之一，一般绒癌多发于青年，子宫内膜癌多发于绝经前，宫颈癌多发于绝经后。子宫内膜癌和宫颈癌的常见首发症状是带下，早期为白带，晚期混有血液并伴有异臭味。宫颈癌多发于早产、多产妇女，而乳腺癌则以胎产少或无胎产、不哺乳者多见。 （4）切诊：切诊包括脉诊和按诊。脉诊是根据常见28脉结合其他诊法来指导辨证施治。但对肿瘤病的诊断没有直接意义。按诊首先是按全身表浅淋巴结，包括颌下，颈部，锁骨上、气管旁，腋下，腹股沟等部位，表浅淋巴结肿大应考虑恶性淋巴瘤和其他脏器组织肿瘤的转移。一般胸部及上腹部肿瘤多出现颈部、锁骨上下及腋下淋巴结肿大，盆腔肿瘤多出现腹股沟淋巴结转移。表浅淋巴结的肿大与否，常与肿瘤的分期、效果判断及预后评价有直接关系，须特别重视。其次是查有无压痛，对骨肿瘤而言，压痛常常是首发症状，而腹腔肿瘤常在相应部位出现压痛。再者是按压腹部，一般而言，肝脏肿大、质地较硬、边缘不整齐多为肝癌的体征，脾脏肿大多为血液系统肿瘤的体征。腹部肿瘤则常在相应部位出现肿物。另外，肛门指诊和阴道指诊在直肠癌、前列腺癌及妇科肿瘤的诊断中也有重要意义。 |
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