对“辨证论治”的粗浅理解

对“辨证论治”一词的解释，在中医界，目前有多种多样的解说，莫衷一是，使人无法适从。有的解说成了“辨症论治”——从症状决定治法、方药，即使如研究伤寒论大家刘渡舟老，也常说某个病人是“桂枝证”、“柴胡证”。那么从某些症状分析决定方药是否就是辨证论治呢？ 

本人持否定态度。本人赞同山东中医学院张效霞老师《回归中医》里的说法，即辨证施治其实就是辨“病机”论治。“证”应该理解成从一组症候中辨别其发病机理，从而遵循理法方药程序进行施治。我认为中医治病的整个推理过程是：四诊（望闻问切）收集信息——去伪存真，去粗存精地分析疾病发生的机理、病因——确定治疗法则（虚补实泻以求平衡）——确定处方（假如有相同病机治疗方剂时，从现成的经方或时方撷取，无现成的方剂即自己组方）——根据主次矛盾确定君臣佐使的具体的中药及其各自用量。 

整个《伤寒论》就是遵循这样的程序进行辨证施治的。如《辨太阳病脉证并治上篇》开篇先确立太阳病总纲“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”后再细分太阳中风病“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”，两句话描述的就是“太阳中风”这个“病”所呈现出的症候群。紧接着分析“太阳中风”这个病的病机：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出”，“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出”，“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者外不谐，以卫外不共荣气谐和故尔”。病因是“阳浮而阴弱”、“荣弱卫强”，治法是调和荣卫（“荣卫和则愈”），方用桂枝汤，药用桂枝、生姜“救邪风”，白芍、红枣、灸甘草补“荣弱”。 

一旦辨证施治理解为“辨病机施治”时，就非常容易解释中医“同病异治，异病同治”的原理。因为按中医的理论体系分析，同一病因可生百病，一病也可有百种病因。故只要病机相同，不管它是西医甚至中医的任何病，均可使用同一处方，例如桂枝汤除了可治“太阳中风病”外，还可治“自汗”病、盗汗病、鼻炎病等等西医以及中医的其它“病”，这些“病”只要具备“阳浮阴弱”、“荣弱卫强”相同的病机就不管它是什么病，径直开桂枝汤绝对没有错。 

再举例：本人在临床实践中发现二陈汤可以治疗多个病种，例如痰湿咳喘、眩晕（高血压、梅尼埃综合征）、胃不和呕吐及其它胃病、失眠、胸肋满等等，如果细心研究古方，会发现温胆汤、半夏白术天麻汤、导痰汤、六君子汤以及命名为XX二陈汤的药方均是以二陈汤加减而成的（二陈汤相当于一个英语基本单词，前缀或后缀可以组成无数个单词），说明这个二陈汤可以治疗许多病种，但凡见到“痰湿”、“湿浊中阻”病机，不管它是什么病，即投以二陈汤加味，无不效如桴鼓。我用它治疗姑妈高血压眩晕（血压长期介于170~210mmHg），4剂血压恢复正常，是令我难忘的一大奇案，那个经常为我姑妈量血压的西医为此觉得不可思议。又治一老人咳喘尿出，使用二陈汤加三拗汤等，4剂咳止喘平。使用这个药方，症候群是“苔厚或腻，偶或咳，脉滑”，不管寒热虚实，以二陈汤为基本方进行加减即可。 

学中医难，难的不是处方用药，而是“辨病机”找出病因。但一旦达到这个层面，则可以返朴归真，不问它是什么病，按中医的病机投药即收奇效，这是中医的特色和优势：从繁到简进而能够应对纷繁复杂的病种（越复杂的疾病越要从简论治）。当今的中医师疗效越来越差，使老一辈的临床中医家不满意，病人也不满意，我看根本原因就在于没有真正理解和掌握“辨证论治”或“辨证施治”，满脑子的“方证对应”，而不会分析病因、病机或者省去了分析病因、病机这一临床推理过程，不知其药方所治病因为何。例如有的中医师满脑子的西医思维，一见高血压就想到何种中药能降压，与病人一大堆车前子、夏枯草、黄芩、杜仲、桑寄生等经过“现代分析能够降压”的中药，却不会分析：此人高血压病因为何？我治疗我母亲的高血压，根本就不理会用什么药，我就认准了她老人家有动脉硬化，老人血管老化，血液流速自然减慢了，于是着重从软化血管入手，交带她每周煲一、二次田七花、夏枯草茶，或者服复方丹参片（田七、丹参组成）加复方黄芩片（因其易上火）。这样经过3年的调理，血压竟然不高反低，现在已停止服降压药相反要食升压药了。如果不养成辨病机施治这种中医特有的思维习惯，那必然是沦落为“西医式”的中医（对此种中医师，干祖望讽之为“用中药的医生”不是“中医”），只会对症下药，而不会对“证”下药。 

《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》有说“临证之际，不但不要固执于西医的病名，有时连中医的病名也无须深究，据四诊八纲以识主证，析证候以明病机，按病机立方、遣方、用药，如此则虽不能尽愈诸疾，庶几见病之源，少犯错误。” 深有同感！谨以此文与广大同道共勉，并敬请高师指教。

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