猪苓汤加味治疗原发性肾病综合征

肾病综合征是临床常见的肾病类型之一，其原因多种多样，有继发者，例如糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮性肾炎、肿瘤相关性肾病等，也有原发性原因不明者。         老年人多为膜性肾病，因患者常同时伴有其他心脑血管疾病等，所以西医常不能采用激素、免疫抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)治疗。中医常采用温阳利水或养阴利水等方法，选取五苓散、猪苓汤、真武汤等古方治疗，常可获得较好效果。         病例简介         主诉患者女性，81岁，因“双下肢水肿1个月，加重1周”于2011年3月8日入院。         入院后检查血压90/60mmHg，24小时尿蛋白3.75g，血肌酐(Scr)69μmol/L，尿素氮(BUN)5.52mmol/L，尿酸(UA)345μmol/L，总蛋白(TP)48g/L，白蛋白(Alb)29g/L，总胆固醇(TC)7.86mmol/L，甘油三酯(TG)1.82mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)1.81mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)4.91mmol/L，血糖(Glu)6.28mmol/L。X线示右侧胸腔少量积液。         诊治经过经各项检查确诊为原发性肾病综合征(膜性肾病)，陈旧脑梗死。给予氯沙坦钾治疗，因患者血压较低不能耐受，而转往中医治疗。         2011年4月16日就诊时，患者表现为头项沉重，双下肢凹陷性水肿，伴有乏力、怕冷，面色发黄，大小便可，舌质暗，舌面小裂纹，苔薄白，脉沉滑。中医辨证为气阴两虚、水湿内停、兼有血瘀，拟以猪苓汤加味。药用包括：猪苓30g、茯苓20g、阿胶块10g、泽兰30g、泽泻30g、滑石块30g(先下)、生黄芪20g、益母草12g。         1周后复诊时，考虑患者怕冷明显，血压偏低，在上方基础上加丹参30g、制附子6g、生黄芪30g、陈皮20g。后基本守此方，冬天加大附子用量，并加用西洋参，经治1年余，患者尿蛋白消失，血浆TP、Alb、血脂转为正常。追访至今未再复发。         讨论         老年膜性肾病的主要表现是水肿，一般来说，患者早期可没有肾功能的损害，严重时可以导致心力衰竭，出现难以平卧，胸闷咳喘等表现，部分患者经西医西药治疗后效果不明显，且病情常会逐步加重。         本病中医属于“水肿”的范畴。老年人的生理特点为多虚、多瘀，气、血、水的运行均欠畅快。因此，治疗老年患者的此类疾病时多从气血阴阳、水液代谢方面入手。         猪苓汤出自《伤寒论》，由猪苓、茯苓、阿胶、滑石、甘草组成，具有滋阴清热利水的功效。《伤寒论》记载：“若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之”，“少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之”。由此可见，猪苓汤主治水热互结，热邪伤阴所致的发热、小便不利、渴欲饮水、咳呕、心烦不得眠等表现。猪苓汤用于治疗肾病时，除应注意患者水肿的表现外，还要注意有无口渴欲饮、舌脉等表现。         本例患者水肿，口渴，舌体小有裂纹，属有阴伤表现，故选用猪苓汤。当然，根据老年人的特点及大量尿蛋白以及所出现的怕冷、乏力等症状，加强温阳补气的附子、西洋参、黄芪的使用，同时根据老年人多瘀特点，加入活血利水的药物。         须注意的是，猪苓汤与五苓散均可利水，前者把握要点在于阴伤有热象，水热互结;后者在于利水渗湿，温阳化气，应具有表里证，渴饮水不解、小便不利。 说实在的，个人认为一开始辨证就是错的，怎么会是气阴两虚呢？明明就是阳虚水泛，应该用真武汤啊。治疗竟然要1年的时间，谁知道是不是吃了你的汤药才好的啊？ 现在吧气阴两伤到处乱套，中医病症术语滥用严重。 总体上来说，从猪苓汤应用来看，这个案例感觉没有什么说服力