 （一）明病识证，病证结合 恶性肿瘤是一类病因病机复杂，目前治疗效果仍不理想的疾病，因此，在肿瘤病的诊断上必须做到辨证与辨病相结合，才能更好地把握全局，了解疾病的部位、组织细胞学类型、临床分期、有无转移及浸润、脏器的功能情况以及气血、阴阳、脏腑、经络等受损的情况，才能更好地指导临床治疗。首先，应根据现代医学的理论和工具，详细了解病人的病情，做出准确、翔实的诊断。如一个人患食管癌，首先要诊断清楚食管癌的部位、长度、临床分型分期、有无浸润及转移，组织细胞学类型，分化情况。如果已进行过其他治疗，则应了解其治疗的经过及恢复情况，目前有无复发和转移，以及近期的症状及体征，这些都属于辨病的范畴。接着，还要进行辨证诊断，以弄清病变的部位、病邪的性质、脏腑气血的盛衰等，以确定是何证型。如同为食管癌病人，由于体质的差异，病情的浅深等不同，可能其证候表现不尽相同，有的可能表现为痰气交阻型，有的可能表现为痰热内扰型，或者表现为瘀血阻络型。再者，即使同一个患者，在疾病的发展过程中，证候也会不断变化，因此，辨证也会不同。此外，由于手术、放疗、化疗等治疗手段的普及，很多病人在就诊时可能已进行过一种或多种治疗。因此，必须进一步了解治疗情况以及这些方法可能会给机体哪些脏腑造成危害。只有通过辨病与辨证相结合，才能更好地把握疾病的转归和预后，更好地把握机体与肿瘤的关系，更好地把握正气与邪气的消长盛衰，更好地把握脏腑功能情况，为治疗提供确切的依据。 （二）审度病势，把握演变规律 综观肿瘤的发病，不外正邪两个方面。一方面，正气亏虚，抵御外邪的能力下降，邪气乘虚而入；另一方面，脏腑功能失调或亏损，导致气血津液运行不畅，聚而成为病理产物，日久不去，成为肿瘤。因此，在肿瘤的发展演变过程中，也是正邪消长盛衰的变化过程。在肿瘤发病的初期，正气未衰，邪气尚浅，一般症状轻微而且较少。至病变中期，邪气渐盛，正邪交争，多表现为虚实夹杂的情况，临床表现虽有正气亏虚的症状，但更多的是邪气盛实。此时的邪气表现为多种多样，有气滞、血瘀、痰凝、湿聚、毒蕴等。正气亏虚则多表现为脏腑功能的失调和亏虚，从而出现阴阳、五行的偏亢偏衰。至病变晚期，正气极度虚弱，邪气仍然亢盛，元阳衰微，或阴液耗竭，各种虚劳表现日益加重，从而导致死亡。 了解肿瘤病的演变规律，应以正邪为主线，紧紧围绕正与邪的消长变化作为依据，结合脏腑功能的变化情况来详细分辨阴阳的偏盛偏衰，全面进行衡量。如肝癌病人，早期仅表现出轻微的气滞、脾虚或湿阻，肿块一般很小或不能发现，甲胎蛋白（AFP）增高是较突出的指标，此时正气未衰，邪气尚浅，积极治疗，效果很好。及至中期，邪气渐盛，正气亏虚，临床症状较为突出，或气滞血瘀，或脾虚湿阻，或毒热壅盛，症状众多，各项检查体征均较明显，物理检查及生化检查指标均呈阳性，此时治疗，效果已大打折扣。病变继续发展，到了晚期，肝肾阴虚的证候极为突出，此时症状严重，体检肿块较大且硬，多有黄疸腹水，或其他脏器的损害和转移，此时治疗，往往难以奏效，病人多出现脏器衰竭而死亡。因此，掌握肿瘤病的演变发展规律，对于了解各个时期的不同病理变化及脏腑阴阳气血的盛衰，进行正确地辨证诊断具有重要的意义。 （三）审证求因，把握病机 肿瘤病病因复杂，临床表现变化多端，病机转化也因而千变万化。因此，在肿瘤病的辨证论治中，应详细进行望、闻、问、切的诊断，并根据四诊所提供的详细材料，仔细推敲疾病的病因病位，阐明病变的本质。 首先，应根据患者临床表现的部位的经络循行及其所属脏腑的功能体征等特点确定病位，并进而辨别病情的性质是阴证还是阳证，是实证还是虚证，以及在表还是在里，在气还是在血。一般情况下，不痛不痒，坚硬且长久难消，久则溃烂翻花者属阴证；红肿疼痛者则属阳证；全身衰竭，畏寒肢冷，蜷卧不动者为阴证；高热烦躁者为阳证。病邪在体表者为在表，在内脏者为在里，气滞者为在气，血瘀者为在血。此外，还应根据脉象辨别机体正邪情况，一般脉象弦大滑数者，为邪实，多属病情进展；脉象细涩弱者，为正虚之象；体虚而脉盛者，为肿瘤迅速发展，一般愈后较差。 由于恶性肿瘤是在正气先亏虚的基础上，然后邪气居之，故多表现为正虚邪实，即便是在早期，也多有正虚的症状。正虚者，是脏腑气血阴阳的虚衰为本。邪实者，多为气滞、血瘀、痰浊、湿聚、毒火，是病之标，从而表现为本虚标实的证候。而且病标之虚邪，也多为阴阳气血失调的情况下产生的，这些病邪往往会互相搏结而表现为更为复杂的证候，如痰、湿、瘀与热相搏结而形成痰热、湿热、瘀热等证候。因此，在恶性肿瘤的辨证诊断时，要紧紧围绕脏腑阴阳气血功能失调和气滞、血瘀、痰结、湿聚、毒火等病邪的作祟这两大方面的病因病机。正确把握正邪的消长进退情况，并结合五脏六腑、气血津液及经络的生理功能，做出正确的诊断和对预后的判断，为治疗提供可靠的支持。如胃癌病人早期多表现为肝郁气滞，以实证为主，但因肝与脾胃的关系，也兼见脾失健运、胃失和降的症状。此外，由于肝郁化热灼伤胃阴，也会出现肝郁化热和胃阴灼伤的症状。此期以肝、胃功能失调为本，气滞、郁热为标。病变发展至中期，则多表现为气滞血瘀、瘀毒内蕴、瘀毒化热或痰瘀互结的证候。病情继续发展，会出现因瘀血耗气伤正而导致气虚血瘀；因痰湿伤正，中焦失养而出现脾胃虚寒；因脾阳久亏，累及肾阳而出现脾肾阳虚。病至晚期，气、血、阴、阳耗伤从而出现虚劳之象。此时，病邪日盛日深，正气严重亏虚，病情极为严重。通过对病因病机的整体把握，结合某一时期的特点和临床表现，以及患者的身体状况等，才能进行正确的辨证诊断。 （四）注重引进诊断新技术 随着病理学、免疫学、细胞生物学、肿瘤酶学、分子生物学、基因工程学，以及其他自然科学的不断进步，肿瘤诊断的新技术、新方法不断涌现，使得肿瘤的诊断、早期诊断、病情的观察、预后的判定等更确切、更完善。 肿瘤的组织病理学和细胞病理学对于肿瘤的定性诊断具有极其重要的意义，它对于判别肿瘤的性质、恶性程度、发展趋势、预后转归等都具有十分重要的作用。特别是最近几年，将免疫学、细胞生物学、分子生物学的最新研究成果应用于肿瘤病理学，开创了免疫组织化学的研究和应用，对于更详细地了解肿瘤的恶性行为、发展演变规律、治疗抵抗等都具有深远的意义。 在肿瘤的生化及免疫诊断中，最受关注的是肿瘤标记物的研究。肿瘤标记物是指肿瘤组织和相应的正常组织相比，增高特别明显而有显著意义的化学成分。对肿瘤标记物的连续动态测定，对于诊断早期肿瘤、鉴别良恶性肿瘤、协助组织细胞学分型、追踪观察治疗效果、判别预后等具有十分重要的价值。目前临床上常用的肿瘤标记物有：甲胎蛋白，癌胚抗原，CA-125，CA15-3，酸性铁蛋白，胰癌胚抗原，前列腺特异抗原，组织多肽抗原，酸性磷酸酶，碱性磷酸酶及其同工酶，α-L岩藻糖苷酶，γ-羧基凝血酶原，半乳糖转移酶Ⅱ，γ-谷氨酰转肽酶及同工酶，胎盘型谷胱甘肽S-转移酶，糖酵解酶类同工酶，5′-核苷磷酸二酯酶同工酶V，胸腺嘧啶核苷激酶，激素类肿瘤标志等。 肿瘤的影像学诊断一直是肿瘤诊断的重要支柱，具体包括：普通X线诊断，X线计算机断层摄像（CT），核磁共振成像（MRI），超声诊断学等，将在后续章节中详述。 脏器放射性核素显像是临床核医学的一个组成部分，它是利用脏器内、外或脏器与病变之间的放射性浓度差别为基础的脏器或病变显像方法。一般分为静态与动态显像，局部与全身显像，平面与断层显像。所用仪器包括扫描机、γ-照相机、单光子发射计算机断层照相机（SPECT）等。放射性核素显像不仅能显示病变的形态，而且能反映病变的功能性动态变化，因此，对于了解病变的性质极为有用。 内腔镜诊断经过了硬式、软式、光导纤维内镜3个阶段后，目前已发展到电子内镜，它们对于外通式管道器官（如消化道、呼吸道、泌尿生殖道、胸腹腔、关节腔等）进行观察，并可进行采取细胞及组织、摄像、录像、放大、图像处理等功能，对于这些外通式管道器官的肿瘤的诊断是必备设备。此外，还可通过内镜进行诸如肿瘤摘除、梗阻的疏通、胆囊摘除、Oddi括约肌切开、前列腺切除等手术，利用激光、微波等开展介入治疗等。 随着科学技术的不断进步，新的诊断技术和方法会越来越多，将会使肿瘤的诊断，特别是早期诊断取得更大的进展。 来源：《实用肿瘤病临床手册》 |
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