前言急性带状疱疹在常见疼痛综合征图谱中有两个章节，分别是1部分1章和9部分68章，分别讲了三叉神经分布区域和胸脊神经分部区域的带状疱疹。因为有很多内容是重复的，所以我在这里把两个章节融在了一起。 带状疱疹是一种常见的疾病，很多人俗称“缠腰龙”、“蛇丹”，但可能很多人不知道它最大的麻烦是会有很大一部分人（10%-20%）会发展为带状疱疹后遗神经痛，将会使患者十分痛苦，并且难以治疗。如果在带状疱疹急性发作期间就积极进行疼痛的治疗，可以有效的减少后遗神经痛的发生率，所以希望大家可以重视这种常见疾病的疼痛治疗。
临床综合征带状疱疹是一种由水痘-带状疱疹病毒(VZV)感染引起的疾病。首次感染VZV的无针对性免疫力患者临床表现类似儿童的水痘。目前有假说认为在VZV首次感染时，病毒转移到背根神经节或颅神经节潜伏下来，接下来不会有任何症状。在有些人中，病毒被再激活并分部在感觉神经分部区域，导致了这种特征性疼痛和皮肤的疱疹损伤。胸脊神经分布区域是急性带状疱疹发病最常见的区域，三叉神经第一支分部区域也是高发区域。 目前并不太清楚为什么有些人中会出现病毒再激活而有人不会。但研究者认为细胞免疫能力的下降是导致病毒增生、沿感觉神经传播并导致临床疾病的重要原因。患有恶性疾病（特别是淋巴瘤）或者慢性疾病，以及接受免疫抑制治疗（化疗、激素、放疗）的患者一般较体弱，较健康人群更容易得急性带状疱疹。这些患者有个共同的特点就是细胞免疫能力减弱，这也许也是60岁以上的老年人群较年青人带状疱疹高发的原因。 三叉神经第一支分布区是除了胸脊神经分布区以外带状疱疹第二高发的区域。在少数情况下病毒会感染膝状神经节，可以导致听力损伤、耳部疱疹和疼痛（图1）。这组症状叫做Ramsay Hunt综合征，必须要和三叉神经第一支区域的急性带状疱疹相鉴别。
症状和体征当病毒再激活时，神经节炎和周围神经炎导致的疼痛可以和感冒症状相伴随。一般由钝性、酸胀的感觉发展为感觉减退或者神经分布区域的神经炎性疼痛（图2）。在大多数患者中，急性带状疱疹的疼痛会在皮疹爆发前3至7天出现，这个时间差经常会导致误诊（见鉴别诊断，图3）。总之，大部分病人带状疱疹的诊断在特征性皮疹出现后就可以确定。和水痘一样，带状疱疹的皮疹首先是分批出现的斑疹，然后迅速发展为丘疹，接着变为水疱（图4）。最后，这些水疱连成片，干燥结痂。受累区域可能会非常疼痛，任何活动和接触（例如衣服或被子）都会加剧疼痛。当逐渐愈合、硬痂脱落以后，会留下粉色的疤痕，会逐渐色素减退和萎缩。 在大部分患者中，感觉过敏和疼痛会随着皮肤损伤的愈合而消失。但在部分患者中，疼痛会在损伤愈合后持续存在。这种急性带状疱疹后常见而让人痛苦的并发症叫做带状疱疹后遗神经痛，在老年带状疱疹患者中高发（图5）。后遗神经痛的症状可以是轻微自愈性的，也可以是让人痛苦不堪、持续性的烧灼样疼痛，任何轻微的活动、接触或者温度变化、焦虑都可以使疼痛加剧。这种严重的持续性疼痛可以彻底摧毁患者的生活，并有可能导致自杀。为了避免这种灾难性后果出现，医生一定要全力治疗急性带状疱疹。
检查尽管根据临床症状能够很容易诊断带状疱疹，一些确认性检查有时还是必要的。当患者的皮肤损伤比较复杂，或者患者HIV感染并有Kaposi肉瘤的时候，需要行辅助检查。在这类复杂的患者中，急性带状疱疹的诊断需要通过新鲜水疱的细胞学检查来确定，表现为多核巨细胞和嗜酸性包涵体（图6）。临床医生可以通过水疱液体的荧光免疫检验来鉴别急性带状疱疹和局部疱疹单纯感染。
鉴别诊断对于所有的急性带状疱疹的患者需要做详细的初始评估，包括病史和体格检查。目的是排除可以造成患者免疫系统受损的隐匿的恶性或系统性疾病。及时的诊断可以帮助阻止病情的发展和并发症的出现，例如脊髓炎或病毒的播散。其它造成神经分部区域疼痛的原因还包括脊神经根性病变、三叉神经痛和周围神经病变等。胸腔和腹腔内的疾病或功能紊乱也可以造成类似胸部急性带状疱疹引起的疼痛症状。 治疗对于急性带状疱疹治疗的主要挑战有两点：
大部分疼痛专家都认为越早进行治疗，越能够减小发展为带状疱疹后遗神经痛的几率。此外，因为老龄患者极易发展为带状疱疹后遗神经痛，所以必须尽早的、积极的对这一类患者进行治疗。 神经注射治疗使用局麻药物和类固醇类药物，对于胸部神经分部区域的急性带状疱疹进行胸部硬膜外注射治疗，对于三叉神经分部区域的急性带状疱疹进行星状神经节注射治疗是合理的选择，可以有效缓解症状，还可以避免带状疱疹后遗神经痛的发生。当出现结痂的时候，类固醇药物还可以减少神经瘢痕的形成。目前认为神经注射治疗可以阻止由于病毒导致的神经和神经节的炎性反应，减少交感神经刺激，从而达到缓解症状、减少并发症的目的。如果不进行治疗，交感神经功能亢进可以导致局部缺血，从而减少神经内毛细血管床的血供。如果让这种局部缺血持续下去，会形成神经内水肿。神经内水肿会增加神经内压力，进一步减少神经内血供，最后导致不可逆转的神经损伤。 神经注射治疗可以反复进行，直到患者疼痛消失，如果疼痛复发，可以再次进行注射治疗。如果没有积极的使用注射治疗，特别是对于老年人群，可能会使得患者终生受到后遗神经痛的折磨。有的患者接受胸部硬膜外注射治疗没有明显效果，但对于胸部交感神经注射治疗有好的反应；有的患者接受星状神经节注射治疗没有明显效果，但对于三叉神经注射治疗有好的反应。 阿片类镇痛药物在已经接受了注射治疗以后，阿片类镇痛药对于带状疱疹急性期常见的酸痛有较好的缓解效果。神经炎性疼痛也十分常见，阿片类药物的效果不佳。对于强效、长效的阿片类药物（例如口服的吗啡、美沙酮）要谨慎使用，效果可能不如进行神经注射治疗。许多带状疱疹后遗神经痛的患者年龄较大，常合并多种多系统疾病，所以需要严密监测阿片类药物可能带来的各种副作用（例如意识模糊或者晕厥可能导致患者摔倒）。膳食纤维和氧化镁乳剂要和阿片类药物一起服用，用于避免便秘。 辅助镇痛药物抗惊厥的加巴喷丁是治疗带状疱疹神经炎性疼痛的的一线药物。研究表面加巴喷丁也能够减小带状疱疹后遗神经痛的发病几率。加巴喷丁的治疗应该在疾病早期就开始，在避免中枢神经系统副作用的情况下，这种药物可以和神经注射治疗、阿片类镇痛药物、其他镇痛药物以及抗抑郁药物合用。加巴喷丁起始剂量为300mg睡前服用，然后以300mg的增量逐渐增加剂量，在副作用可以接受的情况下增加到直到3600mg/天的最大剂量（分两次服用）。 普瑞巴林是一种加巴喷丁合理的替换药物，能够更好的被部分患者接受。普瑞巴林其实剂量为50mg，一天三次，在副作用可以接受的情况下增加到100mg，一天三次。普瑞巴林主要通过肾脏代谢，所以肾功能有损伤的患者要适当减量。 卡马西平在神经注射治疗和加巴喷丁都无效的严重神经痛患者中可以考虑使用。如果使用这种药物，需要严密监测肝功能，尤其是对于接受放化疗的患者。苯妥因可是可能对于神经痛有好处的药物，但不能在可能患有淋巴瘤的患者身上使用，这种药物可以导致一种假性淋巴瘤样状态，难以和真的淋巴瘤相鉴别。 抗抑郁药物抗抑郁药物是一种有用的辅助治疗药物。这类药物可以在短时间内显著缓解这类患者中常见的睡眠紊乱。而且抗抑郁药物在缓解神经炎性疼痛方面有一定效果，阿片类药物对这类疼痛治疗效果较差。在抗抑郁药物治疗数周后，可以起到改善情绪的作用。在服用抗抑郁药物期间要密切观察中枢神经系统的副作用。这类药物可以导致尿储留和便秘，有可能会和带状疱疹脊髓炎的症状相混淆。 抗病毒药物一些抗病毒药物可以缩短急性带状疱疹的病程并可以阻止疾病的发展，包括泛昔洛韦和阿昔洛韦。这类药物在免疫功能受损的患者中会有较好的效果。抗病毒药物应该和以上提到的治疗方法联合使用，需要小心监测药物的副作用。 辅助治疗在疼痛区域进行冰敷可以帮助部分病人缓解疼痛。热疗往往会加重患者的疼痛，也许是因为增加了小纤维的传导；总之，如果患者冷敷无效的情况下，可以进行尝试。经皮神经电刺激和震动疗法对于部分患者可能有效。对于皮肤受损区域，局部使用利多卡因可能会有一定效果。所有这些辅助疗法都风险较低，所以当病人不想接受神经注射治疗或者不能忍受药物治疗的患者都值得进行尝试。 局部使用温的硫酸铝外敷可以很好的起到干燥受损皮肤的作用，大部分患者都会觉得很舒服。氧化锌软膏也有很好的保护作用，特别是对于温度敏感的处于恢复期的皮肤。可以使用一次性的吸收垫来保护愈合中的皮肤，避免接触衣服或者床单等。 并发症和危险对于大部分患者来说，急性带状疱疹是一种自愈性疾病。但对于老年人以及免疫功能受损的患者，常常会发生并发症。可以是由局部到全身的皮疹播散，也可以引起威胁生命的导致多系统疾病的感染。脊髓炎可以导致肠道、膀胱和下肢的瘫痪。 临床经验因为带状疱疹引起的疼痛可以在皮肤损伤出现前3至7天出现，所有可能会误诊为一些其他导致疼痛的疾病（例如神经根性病变、胆囊炎、三叉神经痛、青光眼），所以医生应该告知患者在如果出现皮疹出现一定要马上就诊，因为可能是带状疱疹。有一些疼痛专家认为，在一些免疫功能受损的患者中，当VZV感染时可能不会出现典型的皮疹。在这种情况下，不伴有皮疹的感觉神经分部区域的疼痛称为无疹性带状疱疹，是一种排除性诊断，所以下这个诊断需要详细排除所有其他可以造成这些区域疼痛的疾病。 |
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