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三焦辨证 自清、吴鞠通《温病条辨》以上、中、下三焦论述温病的证治以来,三焦辨证就成为温病辨证的方法之一。这是依据《内经》关于三焦所属部位的概念,在《伤寒论》及叶天士卫气营血辨证的基础上,结合温病传变规律的特点而总结出来的。着重地述了三焦所属脏脂在温病过程中的病理变化,证候特点及其传变的规律。 三焦辦证的概念三焦辨证是在阐述上、中、下三焦所属脏腑病理变化及其证候的基础上,同时也说明了病初、中、末三个不同阶段。就其证候来看,上焦包括手太阴肺经和手厥阴心包经络的证候;中焦包括足阳明胃经和足太阴牌经的证候;下焦包括足少阴肾经和足厥阴肝经的证候。 上焦病证温病由口鼻而入,自上而下。鼻通于肺,属手太阴,所以温病开始的时候,即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后,它的传变有两种趋向。一为顺传,指病邪由上焦传入中焦而出现足阳明胃经的证候;另一种为逆传,即从肺卫而传入手厥阴心包,而出现邪陷心包的证候。 〔临床表现〕微恶风寒,身热自汗、口渴、或不渴而咳,午后热甚;脉浮数或两寸独大;邪入心包,则舌蹇肢厥,神昏谵语。 〔证候分析)邪犯上焦,肺合皮毛而主表,故恶风寒。肺主化气,肺病不能化气,气郁则身热。咳为肺气郁;午后热甚,乃阴受火克,油阴之邪归下,乗火旺之时而作也。温热之邪在表,故脉浮数。邪在上焦,故两寸独大。 温邪逆传心包,舌为心窍,故舌蹇,心阳内郁,故肢厥;热迫心伤,神明内乱,故神昏谵语。 然此证的肢厥,应与阴寒所致的冷过于肘膝之厥相鉴别。 中焦病证温病自上焦开始,顺传至于中焦,则现脾胃之证。脾与胃虽以表里相属,而其特性各有不同。胃性喜润恶燥,燥则浊气不通而郁网,邪入中焦而从化,则出现阳明的端热证候;脾性喜燥而恶湿,湿则脾气抑遇而运化失常,邪入中焦而从湿化,则出现太阴的湿热证候 〔临床表现〕阳明燥热,则面目俱赤,呼息俱粗,便秘,皮满,口干明燥,唇裂否焦,苔黄或焦黑,脉象沉湿。太阴湿热,则面色淡黄,头胀身重,胸网不饥,身热不扬,小便不利,大便不爽或泄,舌苔黄,脉细而濡数。 〔证候分析〕阳热上炎,故面红目赤,邪热盛,故呼吸俱粗。由于阳明燥热,热追津伤,胃失所润,故其症除有身热腹满、便秘外,又见口干咽燥,唇裂舌焦,苔黄或焦黄等津亏热结和脉象沉涩,气机不畅,津液难以输布的症状。 太阴湿热,热在湿中,蒸部手上,则面色淡黄,头胀身重;湿热因郁,气机不畅,升降失常则胸网不饥;热蒸于湿,湿郁肌,则身热不扬;湿热阻中焦,脾运不健,气失通畅,故小便不利,大便不爽或滷泄;至于舌苔黄,脉细而濡数,都是湿遏热郁之象。 下焦病证温病之邪,久中焦,阳明燥热,劫灼下焦,阴液耗损,津亦被劫,乙癸同源,肝肾受均多为肝肾阴伤之证。但亦有“湿久阳消乏,肾阳亦惫者” 〔临床表现〕身热面赤,手足心热甚于手背,口干、舌燥,神倦,耳聋,脉象虚大;或手足蠕动,或瘈疭,心中憺憺大动,神倦脉虚,舌绛苔少,甚或时时欲脱。 〔证候分析〕温病后期,进入下焦,易损肾之阴液。身热面赤,乃精亏损、虚热内找的表现,手足心热甚于手背,乃阴虚内热之明证。它如口干、舌燥等,亦系阴液亏度所致。肝为刚脏,属风木而主筋,赖肾水以涵养。热邪久留,真阴被灼,水亏木旺,筋失所养而拘,以致出现手足蠕动,甚或瘈疭;而心中憺憺大动,亦系阴虚水亏,虚风内扰所致。至于神倦脉虚， 舌绛苔少,甚或欲脱,均为阴精耗竭之虚象。 三焦病的传变规律三焦病的各种证候,标志着温病病变发展过程中三个不同阶段。其中上焦病证候,多表现于温病的初期阶段;中焦病证候,多表现于温病的极期阶段;下焦病证候多表现于温病的末期阶段。其传变一般多由上焦手太阴肺经开始,由此而传入中焦,进而传入下焦为顺传；如感受病邪偏重,抵抗力较差的病人,病邪由肺卫传入手厥阴心包经者为逆传。 三焦病的传变,取决于病邪的性质和受病机体抵抗力的强弱等因素。如病人体质偏于阴虚而抗病力较强的,感受病邪又为温热、温毒,风温、温疫、冬温,若顺传中焦,则多从燥化而为阳明燥化证;传入下焦,则为肝肾阴虚之证。如病人体质偏于阳虚而抗病力较弱者,感受病邪又为寒湿,若顺传中焦,则多从湿化,而为太阴湿化证;传入下焦,则为湿久伤阳之证。唯暑兼湿热,传人中焦可从燥化,也可从湿化;传入下焦,既可伤阴,也可伤阳,随其所兼而异。 三焦病的传变过程,虽然自上而下,但这仅指一般而言,也并不是固定不变的。有的病犯上焦,经治而愈,并无传变;有的又可自上焦径传下焦,或由中焦再传肝肾的,这又与六经病证的循经传、越经传相似。也有初起即见中焦太阴病症状的,也有发病即见厥阴症状的,这又与六经病证中的直中相类似。此外,还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦的,这又与六经的合病、并病相似。 结语综上所述，各种辦证都是在四诊，八纲等基础上，通过进一步分析综合，以识别疾病，探求病因，审察病机，确定病位和疾病发展趋势的一种诊断方法。病因辨证是根据一系列的具体症状，以求其致病的原因。气血津液、脏腑、经络辦证是根据一系列的症状、体征,以明确病机及病证出现所隶属之部位。而六经、卫气营血和三焦辦证则是根据一系列的证候，以掌握伤寒与温病病机的发展趋势及其关键所在。临床运用，各有所主，但要互为参照，全面掌握。 必须指出，辨证与八纲是相辅相承的。八纲，是辨证的大纲，概括性强；其他各种辦证，在八纲辨证的基础上，进一步根据病因、病位、病程加以分析，使辦证更为精细，诊断益臻完备。 |
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