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霍奇金淋巴瘤（HL，霍奇金病 HD）： 1概述 起源于生发中心的B淋巴肿瘤。 生发中心（淋巴母细胞中心）：淋巴小结的中央部位，由淋巴母细胞占据。淋巴母细胞（成淋巴细胞）产生淋巴细胞，反复分裂，逐渐变小并被推向周边部位。 1.1侵犯淋巴结和淋巴组织，由一组淋巴结扩散至其他淋巴结或结外器官、组织。 1.2占全部恶性肿瘤＜1%，占淋巴瘤6%。 1.3治愈率较高，约80%，被认为是可治愈恶性肿瘤。15年死亡率较普通人高31%。除原发病致死外，第二肿瘤（实体瘤、AML）占11-38%，急性心梗13%，肺纤维化1-6%。 1.4分类（WHO 2008年）： NLPHL（结节性淋巴细胞为主型）：占HL 5%，1/4男性，,30-50岁。I/II期预后好，晚期预后差。（肿瘤细胞：LP细胞/LH细胞/爆米花细胞） CHL（经典型HL）：占HL 95%。（肿瘤细胞：R-S细胞/变异型R-S细胞） LRCHL—富于淋巴细胞的经典型：占CHL 5%，1/4男性。预后好。 NSCHL—结节硬化型：欧美最常见，占CHL 70%，男女相似，发病高峰15-34岁。预后较好。 MCCHL—混合细胞型：我国、发展中国家及HIV患者常见，欧美第二常见，占CHL 20-25%，1/4男性，中位发病年龄38岁。预后较差。 LDCHL—淋巴细胞消减型：发展中国家及HIV患者较多见，＜1%，1/4男性，中位发病年龄30-37岁。80%伴有B症状，预后差。 1.5不良预后因素： 早期NCCN（5个）：①巨大肿块：任何肿物CT＞10cm，纵膈肿物宽/胸腔内径＞1/3（胸片）；②B症状；③无症状伴ESR≥50；④淋巴结受侵区域＞3；⑤＞1个结外病变。 晚期IPS（国际预后评分，7分）：≥45岁；男；IV期；白蛋白＜40g/l；白细胞增多＞15*109/L，淋巴细胞减少＜0.6*109/L或淋巴细胞少于白细胞的8%。 2诊断： 2.1病理： CHL：特征——炎性背景中出现R-S细胞，CD15,CD30（+），CD20（+，40%），CD3,CD45（-）。 NLPHL：淋巴细胞为主，有时可见爆米花细胞，缺乏R-S细胞，CD20,CD45,CD79α,BCL6（+），CD15（-）。 2.2临床： B症状（1/3，20%-30%初诊有）：①发热 ②盗汗 ③消瘦。＞38℃，＞3d，不规则或特征性周期热型-回归热；半年内体重下降10%以上。 淋巴结肿大：90%首发，颈部、锁骨上淋巴结占70%左右，无痛、进行性增大、不对称、质坚有弹性，“时大时小”现象。 结外组织器官受侵：脾脏是最常见的膈下侵犯器官，伴膈下淋巴结受侵时70-80%有脾受侵，可能出现脾大、脾亢。晚期肝大、黄疸等。 2.3LDH高，ESR快，外周淋巴细胞减少，反映肿瘤负荷大。 3分期：表30-3及表30-4。 4治疗：80%可治愈。 早期：I/II/IIIA期→放疗、化疗、化放疗 晚期/进展期：IIIB/IV期→ABVD方案。3-5年FFS（无失败生存）达75%。 复发和难治（2疗程及以上）性HL→首次复发：自体造血干细胞移植（ASCT）；再次复发：实验性疗法；异基因造血干细胞移植尚存争议。 早期HL的生物学特征：严格按淋巴管、淋巴结逐级扩散，因此治疗策略上广泛应用扩大野治疗。 利妥昔单抗在CD20+淋巴细胞为主型的HL中有显著活性。 4.1NLPHL： NLPHL呈现惰性过程，少见晚期复发，和CHL的病程及对治疗的反应不同。NLPHL患者死亡多是由于医源性并发症，包括第二肿瘤和心血管疾病，并不是死于他们自身所患的肿瘤。然而最佳治疗原则仍不明确。研究表明，一半以上的 NLPHL是早期预后良好型。 NLPHL患者中，早期预后良好型的FFTF（无治疗失败生存率）为93%，早期预后不良型为87%，而晚期患者为77%。 早期无不良预后因素的 NLPHL预后较CHL更好，治疗原则也有所不同。早期治疗选择是IFRT或综合治疗。单纯放疗对于Ⅰ期或Ⅱ期 NLPHL患者也是有效的治疗方式。进展期 NLPHL患者比早期预后良好型预后更差，可选用化疗进行治疗。大多数患者（80％～95％）采用化疗（MOPP或ABVD样方案）联合或不联合RT。 IA/IIA：受累野放疗或受累区域淋巴结放疗（可单独放疗）。20-36Gy。所有IA-IIA期患者使用IFRT(30-36Gy)或者局部放疗。 IB/IIB：化疗+受累淋巴结区域放疗±利妥昔单抗。有B症状的1B～lIB期期患者推荐化疗和IFRT联合治疗 IIIA/IVA：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。也可选观察。 IIIB/IVB：化疗±利妥昔单抗±受累淋巴结区域放疗。 一线化疗：ABVD/CHOP/CVP/EPOCH ABVD:阿霉素+博来霉素+长春花碱+氮烯咪胺 CHOP：环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松 CVP：环磷酰胺+长春花碱+泼尼松 EPOCH：足叶乙苷+长春新碱+环磷酰胺+阿霉素+泼尼松等±利妥昔单抗。 4.2 CHL： 4.2.1早期： I/II期。ABVD 4-6周期+受累野放疗（预后良好者20-30Gy，预后不良者30-36Gy，未达CR者可适当提高剂量） 预后良好型：①综合治疗→ABVD/Stanford V+IFRT。ABVD 4疗程后评估再分期，无不良预后因素（大肿块，脾脏受侵，ESR高，2个以上部位受侵）者，接受2疗程ABVD+IFRT 30Gy即可。②单用化疗：6疗程ABVD或2疗程Stanford V（8周），结束后再分期。PET阴性则进行随访，阳性者密切观察有无进展。③单用放疗（极少用单独放疗）。 预后不良型：综合治疗。4-6周期化疗+放疗。①ABVD方案：4周期，治疗前大肿块者需IFRT 30-36Gy，结束后再分期。CR/PR者均需再行2周期ABVD，但PR需再分期，PET阳性需IFRT 30-36Gy，PET阴性推荐巩固放疗。②Stanford V方案：主要用于大肿块或B症状患者。Stanford V 3周期（12周），所有原发灶大于5cm者均需巩固放疗（36Gy），结束后再分期。 4.2.2晚期：III/IV期。 III/IV（无大肿块）：ABVD 6-8周期。残存肿瘤可局部放疗，30-36Gy。 III/IV（有大肿块）：ABVD 6-8周期±大肿块部分放疗30-36Gy。 初治时接受4个疗程ABVD方案或3个疗程 Stanford V方案，IPS≥4分的高危患者应考虑4个疗程强化的 BEACOPP方案。NCCN建议晚期HL患者可采用以下三组方案治疗。 ①ABVD方案通常使用6～8个疗程。4个疗程后再分期，CR/PR者接受2个疗程后再进行评价，获得CR患者或PR但PET结果阴性患者可不需再进一步治疗。 有原发纵隔巨大肿块者，应在6个疗程ABVD方案后行巩固放疗（30～36Gy剂量的IFRT）。治疗结束后进行再分期，PR但FPET结果阴性者可以多用2个疗程ABVD，共8个疗程。 ②Stanford V方案治疗12周（3个疗程）。3周内进行巩固性放疗（IB～IB期原发部位接受剂量30Cy，初治时有5cm以上的巨大肿块及脾脏有局部结节的患者接受剂量36Gy）。采用Stanford V方案的患者再分期后的治疗与前面所述Ⅰ～Ⅱ期巨大肿块患者相同。 ③强化的 BEACOPP方案为3周方案，4个疗程治疗后进行再分期，CR患者推荐接受基础BEACOPP方案，PR患者接受4个疗程强化的BEACOPP方案，治疗结束后进行再分期。所有患者都需进行巩固放疗，原发灶大于5cm患者剂量为30～40Gy，残留灶PET结果阳性者剂量为40Gy。PET结果阳性的PR患者或进展期的患者，推荐治疗前行活检。 一线化疗：ABVD。 Stanford V方案和强化的BEACOPP方案为国外推荐，我国暂未普遍应用。 Stanford方案：阿霉素+长春花碱+氮介+长春新碱+博来霉素+足叶乙苷+泼尼松。 BEACOPP方案：足叶乙苷+阿霉素+环磷酰胺+长春新碱+博来霉素+泼尼松+甲基苄肼。 4.3难治复发：活检，再分期。 DHAP:地塞米松+高剂量阿糖胞苷+顺铂 DICE：地塞米松+IFO+顺铂+地塞米松 GVD：吉西他滨+长春瑞滨+脂质体阿霉素 ICE：IFO+卡铂+足叶乙苷 IGVE：IFO+吉西他滨+长春瑞滨 MiniBEAM：卡氮介+足叶乙苷+阿糖胞苷+米系法兰 MINE：美司钠+IFO+米托蒽醌+足叶乙苷 一般状态好的年轻患者，解救治疗缓解后，应选择自体造血干细胞移植（AHSCT）作为巩固治疗，是复发及难治HL的标准治疗。 4.4放疗原则： IFRT:受累野放疗（受侵淋巴区域） EFRT:扩展野放疗（受侵淋巴区域30-36Gy+邻近处25-30Gy） 4.5远期毒性： 继发恶性肿瘤：实体肿瘤，10年以后发生，肺癌/乳腺癌多见。定期监测，早期发现。 心脏疾病：纵膈放疗或蒽环类药物化疗者多见。 肺毒性：博来霉素。 甲状腺功能异常：颈部或上纵膈放疗者多见。50%左右为甲减。定期监测，早期发现。 |
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