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我们生活在说法太多的时代，有时，还没来得及从震惊中醒过神，打脸的内容就又来了。简单地盲从或质疑，都不能带来益处，只有思路对了，才能看清想明。另眼看健康，带您从泛滥的信息中，去发现真正适于自己的健康之路。今天我们聊聊肿瘤的过度诊疗问题。 提到癌症，人们的第一印象是早期诊断、发现就切，我们听到的都是因诊疗不及时，到了晚期，发生癌症转移，最终患者受尽各种治疗痛苦，但也没能挽救生命的事例。手术做得晚了都会耗尽家产还救不回命，怎么还会出现过度诊疗问题呢？让我们以甲状腺癌的争议为例，来换个视角重新考量一下肿瘤诊疗吧。 甲状腺癌过度诊疗，其实并不是太新鲜的话题。但是，2018年7月25日，著名的《新英格兰医学杂志》发表的文章，又再一次将话题炒热，而参与讨论的不仅有医学专家，也有患者及其家属。因为，仅是文章的标题，就足以击中大家的痛点。该文英文标题为Saving Thyroids — Overtreatment of Small Papillary Cancers，可直译为，拯救甲状腺：小乳头状癌的过度治疗。 既然已经发生了癌症，要拯救甲状腺应该抓紧治疗嘛，得了癌，都是着急寻找治疗办法，为何没治就要谈过度呢？专业文章的作者使用文学化的拯救一词，其背景是预计今年约有5万名美国人会被诊断为甲状腺癌，其中绝大多数为女性 ，这是25年前每年确诊人数的3倍，但1979年到2009年甲状腺癌的死亡率仍然是0.5/10万。 学术界认为，甲状腺癌病例的增多，是影像技术的发展带来的结果，存在着微小乳头状甲状腺癌的过度诊断，这使得甲状腺癌成了一种流行病。同时认为，过度诊断的病例中韩国的比例高达90%。让我们把时光回转，去看看韩国发生什么事吧。 从1997年开始，韩国开始开展每次仅花费几十美元费用的甲状腺癌超声波筛查，管理部门和大众媒体加入了倡议行列，这种不贵、不痛的筛查掀起了拚检查风潮。做检查的人多了，甲状腺癌发病率也就从1995年5/10万急剧地升到了2011年的70/10万。被查出问题的人中有70%做了甲状腺摘除术，并在术后终身服药。但是，甲状腺癌的死亡率仍然保持在1/10万。有医生开始在2014年呼吁终止筛查，但引来外科大夫们的激烈反对。 同样是在《新英格兰医学杂志》，2017年曾发布过队列研究的论文，指出对于低危患者，动态监测才是更好的选择。有学者认为，有大约80%直径小于2公分的局部乳头状甲状腺癌患者做了甲状腺全切术，但这些微小的肿瘤，本来不会有临床症状也不会导致死亡。而甲状腺全切术，有可能带来双侧喉返神经受损，以及甲状旁腺受损导致的甲状旁腺功能减退，患者需要面对终身的发声影响，并需要持续接受甲状腺激素替代疗法。 从手术效果看，切除一半的甲状腺会减少并发症风险，腺叶切除不会增加甲状腺癌死亡率，因此，甲状腺叶切除才是更好的选择。但是，即使有动态监测，在筛查出甲状腺癌后，几乎是没有患者能保持淡定的，切并切干净，成了多数患者的选择。本可以避免的并发症也就随之而来。 美国的甲状腺学会，2009年时的指南建议甲状腺全切术适用于任何直径大于1公分的分化良好的甲状腺癌，2015年时的新指南则建议，直径小于4公分的分化良好的低风险小乳头状甲状腺癌，进行主动监测和甲状腺叶切除。学会的主席此次参加讨论时指出，过度诊断导致过度医疗，需要让更多的人知道，有时治疗比疾病更糟糕。2018年5月相关研究结果提示，在新指南实施后，以色列甲状腺全切除率从61%下降到了31.4%。 虽然随着对肿瘤认识的加深，不断有学者提出甲状腺癌治疗的减法趋势可以扩大到更多肿瘤 ，比如早期微小的乳腺癌、前列腺癌、肾癌、肺癌等，但是'是癌症，但不需要手术'的认识是与人们的既有观念相冲突的，患者和大夫们普通的焦虑还是治疗不足，听到癌症，就想马上把能想到的普天下的方法悉数用上。虽然有患者在参与讨论时说，如果再来一次，自己会首选监测而不是手术。但也有国内的大夫指出，我们有医疗水平与设备条件限制，也难以有负责任的随访跟踪服务，而且面临复杂的医患关系，因此，全切除就是对自己和患者的负责。如果您是大夫或患者会怎么想，会怎么选择呢？ 爱谁，就把健康传给谁。
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