好工作第一步:点此快速新建简历 (参与创建即可抽奖) 穿刺点渗液是 PICC 置管后的并发症之一。穿刺点渗液可造成敷料脱落,增加感染机会,给临床护理工作带来很多困扰,也给患者带来不少顾虑。 案例讨论 PICC 置管术后淋巴管渗液,导管是拔是留? 案例介绍:患者谢某,男性,恶性肿瘤。2018-07-27 在 B 超引导下左上肢贵要静脉置入 PICC 导管一根,次日,责任护士在更换敷贴时发现局部有透明澄清的液体渗出。 以下为穿刺点渗液的图片。 责任护士俏俏考虑该患者的导管渗液原因为淋巴管损伤所致,予明胶海绵局部按压,外用透明薄膜敷料固定导管。下图为采用明胶海绵压迫后的图片。 但令俏俏感到困惑的是,患者问了「一系列」的问题:为什么会发生渗液?有没有影响?会不会好?多久才能好起来? 俏俏告诉病人:PICC 置管是一种有创操作,是有可能损伤到皮下淋巴导管导致渗液,以前也有病人发生过,但到底多长时间会好还真的不能确定。 患者对此解释表示不理解和不接受,要求将刚刚留置才一天的 PICC 导管拔除,还说要去问问*院长(*院长认识介绍入院的)是怎么回事。 由于 PICC 并发淋巴管渗液而要求拔管的已不止一例,拔或不拔常常令护士左右为难。最后,责任护士予更换敷贴并告知观察几天后才勉强接受保留导管。 临床上遇到这样的并发症,不仅是病人担心,护士也很困惑。 为此,针对临床上经常会遇到的几个问题进行整理,以便临床护士对患者进行宣教和解释。 五问五答:PICC 并发淋巴管渗液的原因及处理问题 1、PICC 置管为什么会发生渗液? 须知,任何介入性操作均可引起组织不同程度的损伤,从而发生渗液。据国内文献报道穿刺点渗液的发生率在 3.4%。 PICC 穿刺部位渗液与患者自身疾病、穿刺方法和过程、导管维护、纤维蛋白鞘形成等因素有关。 特别是采用超声引导结合改良塞丁格技术置入时,常规用手术刀在穿刺点扩皮,若切口扩大可致 PICC 导管与周围组织存在间隙,使组织液从穿刺处渗出,尤其是老年或营养不良者更难愈合。 (图片说明:应用塞丁格技术置入 PICC 问题) 2、如何确定渗液与淋巴管损伤有关? 在穿刺血管周围腔隙中有淋巴管通过,尤其是多次穿刺或送管可穿破淋巴管导致淋巴液渗出,淋巴液呈淡黄色或无色。
如左图为清亮无色渗液,发现漏液时间为置管术后第 2 天;右图为淡黄色漏液,发现时间为置管术后第 4 天。 渗液与置管静脉选择有关吗? 有文献报道,PICC 置管首选贵要静脉,穿刺时易损伤淋巴管。 (穿刺静脉示意图) 超声引导下留置 PICC 管宜选择患者的上臂作为置管部位,因贵要静脉粗、直、静脉瓣少,故首选贵要静脉。 但在腕及前臂前面淋巴管形成约有 30 个集合淋巴管,分桡侧群、尺侧群和中间群,收纳中环小指淋巴注入肘浅(滑车上)淋巴结,而肘浅淋巴结位于肱骨内上髁上方、深筋膜的浅面、贵要静脉的尺侧,其输出管伴贵要静脉。 研究显示,若穿刺者对解剖位置不熟悉或反复地静脉穿刺,难免有时会损伤浅表淋巴管,造成穿刺点持续渗液。 3、出现 PICC 渗液时,要不要拔管? 出现 PICC 渗液时,切忌盲目拔管!先仔细分析原因,给予相应处理,通过处理后,仍有少量持续渗液,但无局部不良反应者,可保留导管并继续观察。 方法 1:局部加压包扎。 穿刺点采用 6~8 层 2 cm×2 cm 小方纱加压固定,透明贴膜外用自粘性弹力绷带外固定。 但需注意压迫力度及压迫时间的控制,松紧程度以肢体远端不出现浮肿为宜,日间可以每 2 小时放松一次,每次 15 分钟。 方法 2:明胶海绵。 对于纱布压迫效果欠佳者,可以将明胶海绵代替小方纱压迫,其余通方法 1。 方法 3:水胶体溃疡贴。 内层用水胶体溃疡、外层用透明薄膜敷料固定。具体参见问题 4 中的 2 个案例。 方法 4:止血药物+小方纱。 对于凝血功能差者,可遵医嘱予凝血酶粉或云南白药粉涂于穿刺点,再覆盖以小方纱(注意无菌操作),外贴透明贴膜。渗液量多时,可用泡沫敷料代替透明贴膜。 备注:除方法 4 笔者未曾使用外,其余方法均有使用,其中最常使用的是方法 3。 4、出现淋巴渗液时,有不拔管的案例吗? 有图有真相,分享 2 个案例。 案例 1:经处理渗液停止,导管继续保留。 患者,梁某,女性,乳腺癌术后。于 2018-01-25 置入 PICC 导管,根据维护记录本上的记录,次日出现淋巴管渗液。 刚开始在其他科室采用明胶海绵或小方纱需要每 1-2 天更换敷贴一次,后采用「水胶体溃疡贴+透明敷料」进行换药,能维持每周换药 1~2 次,约 2 个月后渗液停止,后续未再出现渗液。 该患者因化疗后免疫力低下等原因,并发导管局部感染,于 2018-07-01 拔除导管。 案例 2:经处理渗液未止,继续保留使用。 患者,梁某,女性,教师,直肠癌术后。首次在本病区维护时(2018-02-12)已经存在穿刺点渗液,见下图左。 后续采用「水胶体溃疡贴+透明敷料」进行换药,根据出汗及渗液情况,一周换药 1~2 次。 留置期间曾因在足浴店按摩敲背后并发机械性静脉炎,经积极处理后愈合。下图右为 2018-07-28 所拍图片,可见穿刺点已形成肉芽肿,但无明显感染症状。 目前继续带管使用中。 (图片说明: 分别为 2018-02-12、06-14、07-28 所拍图片) 备注:该患者既有淋巴管渗液,又对导管过敏,因此导管渗液一直存在。由于病人和家属能够理解和配合,根据渗液情况会及时调整换药间隔,目前继续带管使用中。 5、PICC 渗液时,能预防吗? 穿刺点渗液的发生会增加患者非计划维护次数,降低患者带管质量,增加医疗花费。 因此,为减少 PICC 穿刺部位渗液的发生,置管前应全面评估患者的病情,积极治疗原发病,置管过程中合理选择静脉、掌握穿刺及送管技巧,提高一次置管成功率,置管后规范化导管维护。 特别提醒:在置管前须向患者和家属就置管利弊进行交代,使其有心理准备,而不能一味强调置管的好处。 参考文献: 1、钟华荪,李柳英,主编. 静脉输液治疗护理学第 3 版. 2、谷心灵, 王玲, 等. 1 例经外周静脉置入中心静脉导管置管后患者渗液的循证护理. 现代临床护理,2017,16(3). 3、申屠英,赵锐祎,陈春芳.27 例 PICC 穿刺部位渗液的原因分析及护理对策 [J]. 中华护理杂志,2011,46(2). |
|
来自: 娜娜2mnh6m7s7t > 《待分类》