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东营集输社区卫生服务中心张君华 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或闭塞导致心肌缺血、缺氧或坏死而引发的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病或者冠状动脉疾病，简称冠心病，归属为缺血性心脏病，是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。 日前，《冠心病合理用药指南（第2版）》已正式发表于《中国医学前沿杂志（电子版）》2018年第6期。关于冠心病管理中常用的预防心肌梗死，改善预后的药物，新版指南主要有如下建议～ 通过抑制环氧化酶和血栓烷A2（TXA2）的合成发挥抗血小板聚集的作用，所有患者如无用药禁忌证均应服用。 阿司匹林的最佳剂量范围为75 ～ 150 mg/d，其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者可改用氯吡格雷作为替代治疗。目前尚无指南推荐替格瑞洛可用于替代阿司匹林，必须在心血管医师指导下进行阿司匹林与氯吡格雷、阿司匹林与替格瑞洛之间的替代治疗。 氯吡格雷为P2Y12 受体拮抗剂，为无活性前体药物，需经肝脏活化后通过选择性不可逆地抑制血小板ADP 受体而阻断P2Y12 依赖激活的血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱ b/ Ⅲ a 复合物，有效减少ADP 介导的血小板激活和聚集。半衰期为6 小时，常规剂量起效时间为2 ～ 8 小时，主要用于近期心肌梗死患者、与阿司匹林联合用于急性冠脉综合征（ACS） 患者（包括支架植入后），用来预防动脉粥样硬化血栓形成事件，同时可用于对阿司匹林禁忌患者。 该药起效快，顿服300 ～ 600 mg 后约2 小时即可达到有效血药浓度。常用维持剂量为75 mg，每天1次口服。可用于对阿司匹林不耐受患者的替代治疗。 替格瑞洛为新型P2Y12 受体拮抗剂，替格瑞洛为非前体药，无需经肝脏代谢激活即可直接起效，直接作用于血小板ADP 受体。常规剂量起效时间为30 分钟至4 小时，平均半衰期为7.2 小时，与氯吡格雷相比，其特点为起效快、抗血小板作用强且可逆。 既往1 ～ 3 年前心肌梗死病史且合并至少一项以上缺血高危因素［＞ 65 岁、糖尿病、二次心肌梗死、冠状动脉多支病变、肾功能不全（肌酐清除率＜ 60 ml/min）］的患者，可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg，每日2 次）12 ～ 30 个月的长期治疗，治疗期间严密监测出血。既往有脑出血病史的患者禁用，对于氯吡格雷与替格瑞洛之间的转换与替代治疗，需在心血管医师指导下进行。 稳定性冠心病心绞痛患者无需抗凝，选择经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的稳定性冠心病患者需术中应用肝素，既需抗血小板又需抗凝的患者，可联用华法林或新型口服抗凝药物。 对于NSTE-ACS患者，现有证据支持根据体重调整肝素剂量方案，静脉冲击量为60 ～ 70 U/kg（最大量为5000 U），然后以12 ～ 15 U/（kg·h）（最大量为1000 U）静脉滴注，逐渐调节以达到活化部分凝血活酶时间（APTT），目标范围为50 ～ 75 秒。应用低分子肝素（LMWH）治疗的ACS 患者，Ⅹa 因子抑制的理想水平尚未确定。不推荐使用直接凝血酶抑制剂作为最初常规的抗凝治疗，但建议用于肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者。对于STEMI 患者，比伐芦定或肝素可作为急诊PCI 术中抗凝、溶栓的辅助治疗和血栓高危患者的预防。 多项荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β 受体阻滞剂二级预防，可降低相对死亡率24%。具有内在拟交感活性的β 受体阻滞剂心脏保护作用较差。需指出的是，目前仍被广泛使用的β 受体阻滞剂——阿替洛尔，尚无明确证据表明其能够影响患者的死亡率。 3- 羟基-3 甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂以降低血清、肝脏、主动脉中的TC 及极低密度脂蛋白胆固醇、LDL-C水平为主，具有降血脂、保护血管内皮细胞功能、稳定粥样斑块等作用。由TC ＜ 4.68 mmol/L（180 mg/dl）开始，TC 水平与发生冠心病事件呈连续的分级关系，最重要的危险因素是LDL-C。 多项随机双盲的一级或二级预防临床试验表明，他汀类药物能有效降低TC 和LDL-C 水平，并因此减少心血管事件。他汀类药物还有延缓斑块进展、稳定斑块及抗炎等有益作用。 冠心病患者LDL-C 的目标值应＜ 1.8 mmol/L（70 mg/dl）。选择这一治疗目标还可扩展至基线LDL-C ＜ 2.60 mmol/L（100 mg/dl）的极高危患者。为达到更好的降脂效果，在他汀类药物治疗基础上，可加用胆固醇吸收抑制剂依折麦布（Ezetimibe）10 mg/d。 高甘油三酯血症或低高密度脂蛋白血症的高危患者可考虑联用降低LDL-C 的药物和一种贝特类药物（非诺贝特）或烟酸类药物。高危或中度高危者接受降LDL-C 药物治疗时，治疗强度应足以使LDL-C 水平至少降低30% ～ 40%。 在应用他汀类药物时，应严密监测转氨酶及肌酸激酶等生化指标，及时发现药物可能引起的肝脏损害和肌病。采用强化降脂治疗时，更应注意监测药物的安全性。 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 是抑制血管紧张素转化酶活性的化合物。血管紧张素转化酶催化血管紧张素Ⅰ生成血管紧张素Ⅱ（Ang Ⅱ），后者是强烈的血管收缩剂和肾上腺皮质类醛固酮释放的激活剂。ACEI 通过抑制Ang Ⅱ的生物合成而控制高血压；血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）选择性阻断血管紧张素受体1（AT1），阻断了Ang Ⅱ收缩血管、升高血压、促进醛固酮分泌、水钠潴留、交感神经兴奋等作用，产生与ACEI 相似的降压作用。除有效降压外，ACEI 和ARB 还具有心肾保护作用，可减少各类心血管事件的发生。 对于稳定型心绞痛患者合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者均应使用ACEI。所有冠心病患者均能从ACEI 治疗中获益，但低危患者获益可能较小。 （1）Ⅰ类： ①无用药禁忌（如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史）者口服阿司匹林（证据水平A）； ②所有冠心病稳定型心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL-C 目标值＜ 2.60 mmol/L（100 mg/dl）（证据水平A）； ③所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左心室功能不全的患者，使用ACEI（证据水平A）； ④心肌梗死后稳定型心绞痛或心力衰竭患者使用β 受体阻滞剂（证据水平A）。 （2）Ⅱ a 类： ①有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI（证据水平B）； ②对于不能使用阿司匹林的患者，如阿司匹林过敏者，使用氯吡格雷作为替代治疗（证据水平B）； ③有明确冠状动脉疾病的极高危患者（年心血管死亡率＞ 2%）接受强化他汀类药物治疗，LDL-C 目标值＜ 2.07 mmol/L（80 mg/dl）（证据水平A）。 （3） Ⅱ b 类： 糖尿病或代谢综合征合并低HDL-C 和高甘油三酯血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（证据水平B）。 |
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