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中华国际医学交流基金会2017年神经介入学术交流项目《神经介入资讯》 翻译：朱巍巍 校译：朱巍巍 苏州大学附属第一医院神经外科 脑动静脉畸形（AVM）是颅内自发性出血的常见病因之一，文献数据显示未破裂脑动静脉畸形每年的破裂出血几率约为2.2%，该研究对放射外科治疗的未破裂动静脉畸形患者进行了至少3年以上的临床随访评估，对卒中、死亡和非卒中导致的局灶性神经功能缺失等参数和未破裂AVM随机试验（A Randomized Trial of Unruptured Brain AVM，ARUBA）进行了对应评估和比较。 方法 回顾分析了近30年接受伽马刀治疗的符未破裂AVM随机试验患者数据库，对发生在放射外科治疗起效时间之前的不良事件（卒中、死亡、放射外科治疗并发症）进行了统计分析。 将ARUBA研究组的自然病程未破裂动静脉畸形患者设定为对照组。卒中率、卒中和死亡率（随访时间2.8年分别为8%和10%）通过线性分析延长来与本研究时间点相对应。 与ARUBA未治疗/自然病程AVM患者组的比较 本研究组患者年龄分布与ARUBA组相似（表1），但女性占多数，有头痛症状的患者较少，且研究组中Spetzler-Martin分级1级的人数明显较ARUBA组少而SpetzlerMartin分级2和3级的患者明显多于ARUBA组，另外，语言功能区患者数量明显多于ARUBA组，但表浅静脉引流所占比、畸形血管巢直径<3 cm所占比例与ARUBA组无明显区别，在本研究组中合并动脉瘤患者的占比明显低于ARUBA组。 本研究组平均随访期达8.44年，发生卒中和死亡率为14%，与随访期仅2.8年的ARUBA组的卒中和死亡率10%相比没有显著差异（RR 1.36， 95% CI 0.71~2.60；P=0.35），假设ARUBA组的平均随访时间延长至8.44年，并换算成年发生率，ARUBA未治疗组中卒中和死亡率将预期达到30%，以此推算本研究组中的卒中和死亡率明显低于ARUBA组（14% vs. 30%；RR 0.45，95% CI 0.30~0.70；P=0.0003）。 讨论 多篇放射外科领域发表的文章都表明通过放射外科治疗未破裂动静脉畸形可以达到75%的影像学治愈率，研究的平均随访时间为86个月。Ding D等在该研究中发现30%的患者出现了不良结果（如未达到影像学治愈、出血性卒中、治疗引起的并发症），认为需要15~20年的随访期来证实放射外科治疗优于其他治疗手段，然而在研究中发现在早期的随访阶段就表现出了放射外科治疗的优势。还有一个研究评估了放射外科治疗对符合ARUBA入选标准的174例未破裂AVM的有效性，在接受放射外科治疗后的5年随访期内每年发生出血性卒中的概率为2%，在随后6~10年的随访期中每年的出血性卒中发生率降至了0.2%。 ARUBA研究早期的分析结果表明那些接受治疗的未破裂AVM患者主要终点指标明显劣于未治疗组，发生死亡或症状性卒中的概率是未治疗组的3倍。ARUBA研究的平均随访期（33.3个月）过短导致结果发生明显的偏差，而介入治疗和显微外科切除治疗术后早期发生的风险是最高的。 本研究同ARUBA研究组在开始的3年随访期内每年发生的卒中和死亡率没有显著差异，但放射外科治疗组在3年之后的随访期中每年出血率为0.4%，卒中和死亡率为0.8%，同其他放射外科治疗术后研究结果相符，并且注意到相对于ARUBA组而言，本组中外科治疗难度大的高Spetzler-Martin分级患者数量更多。 研究受限 这是一项回顾性研究，可能存在医生对患者治疗策略的选择性偏差，本研究组中AVM相关性动脉瘤患者数明显低于ARUBA研究组，这些患者更倾向于选择介入治疗而不是放射外科治疗，这项回顾性研究基于我们中心过去25年且持续更新注册的放射外科治疗患者数据库，提供了较已发表的其他文章更长的治疗后随访期，并同ARUBA研究进行了相同预后指标比较。然而，这是一个单中心研究结果，由于该中心在放射外科治疗AVM方面经验丰富，治疗效果较好，故结果可能存在偏差，并不具备普遍性。 结论 根据该单中心的经验，经过合理的长期随访结果，与未治疗对照组相比，放射外科治疗未破裂AVM可以降低出血/卒中和死亡率。 ▲专家点评（朱巍巍：苏州大学附属第一医院神经外科） 自未破裂AVM随机试验（A Randomized Trial of Unruptured Brain AVM，ARUBA）提出保守治疗组患者的临床转归较干预治疗组更好这一结论后，这个研究一直备受争议和诟病。主要原因是ARUBA研究的平均随访期过短导致了结果发生明显的偏差，而介入治疗和显微外科切除治疗术后发生的并发症风险多出现在早期。一般认为立体放射外科治疗未破裂动静脉畸形需要一定时间才会起效，这篇文章将ARUBA研究组的自然病程未破裂动静脉畸形患者被设定为了对照组，根据长达8.44年的平均随访结果，结论得出在早期发生卒中和死亡率与ARUBA组相比没有显著差异，但随着随访时间延长，放射外科治疗组的卒中和死亡率将明显低于ARUBA组。尽管该研究为单中心放射外科治疗的研究结果，但提示了放射外科治疗积极处理未破裂AVM时，仍是可以使患者获益的。相同的比较方法也可以应用到介入和外科显微切除治疗手段中，我们期待有更多合理的研究能回答和确认积极处理未破裂AVM是否获益这一问题。 点评专家简介：朱巍巍，医学博士，苏州大学附属第一医院神经外科副主任医师。曾分别于2004年赴日本藤田保健卫生大学医院神经外科及2007年赴芬兰赫尔辛基大学中心医院神经外科学习和访问，深入学习脑血管疾病及肿瘤的显微手术技巧；2013年赴上海长海医院进修神经介入开始从事脑血管疾病的介入治疗；2017年作为高级访问学者访问澳大利亚墨尔本Austin医院神经外科。在国内外核心期刊发表论文十余篇，擅长颅脑肿瘤、脑血管疾病及三叉神经痛、面肌痉挛的诊治，专攻眶上外侧入路显微手术治疗颅内动脉瘤及神经介入血管内治疗颅内动脉瘤、脑动脉狭窄、脑血管畸形等疾病。 文章来源：Daniel A. Tonetti, The Benefit of Radiosurgery for ARUBA-eligible Arteriovenous Malformations: A Practical Analysis Over an Appropriate Follow-up Period. J Neurosurg. 2017 Jun 30:1-5 |
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