反晕征是隐源性机化性肺炎( cryptogenic organizing pneumonia,COP)的特异性征象,在胸部CT肺窗上表现为中央是密度较低的磨玻璃影,周围为新月形或环形的高密度影。 有文献报道此征象也见于南美芽生菌、肺淋巴瘤样肉芽肿、结节病、侵袭性真菌感染等疾病,2010年首次报道了发生于成人肺结核的反晕征。 国内文献对以反晕征为主要CT表现的肺结核病例报道较少,其诊断及鉴别诊断仍存在一定挑战。 图 1A~F 为同一患者。A.双肺上叶见反晕征,壁及内部磨玻璃区均可见小结节影,B、C.病灶分布于双肺上叶及左肺下叶背段; D.初次CT肺内另见腺泡结节簇状排列。E.未行任何治疗,1年后复查示双肺病灶增多,结核处于活动期。F.规律抗结核治疗半年后复查,肺内病灶明显吸收。 病史:男,44岁,因“体检发现肺部阴影2年”入院,患者2012年10月在外院胸部CT体检提示双肺多发小结节,部分排列成环状。外院 CT引导下肺穿刺活检,病理示左肺上叶尖后段镜下为支气管壁及肺泡组织,肺泡间隔增宽,胶原纤维组织增生,间质少量淋巴细胞浸润, 符合慢性炎症表现, 结核可能性大。患者无任何症状。患者吸烟指数 400支/年,实验室检查: T-SPOT试验阳性,血沉4mm/h,痰涂片查见抗酸杆菌,未见孢子菌丝,痰培养无酵母菌生长,自身免疫全套阴性。 图 2A~F 为同一患者。A.T10-11椎体骨质破坏伴椎旁脓肿形成,骨质破坏累及椎间盘,可见点状死骨。B.胸部 CT 双肺上叶见反晕征,壁及其内磨玻璃区均可见小结节影。C、D.病灶分布于双肺上叶, 肺内另可见腺泡结节及树芽征。E.胸片示双肺上叶病灶。F.规律抗结核治疗8个月后复查胸片, 肺内病灶明显吸收。 病史:男,40岁,因“腰部右侧疼痛 2 个月”入院,胸椎CT 示 T10-11椎体骨质破坏伴椎旁脓肿形成, 考虑胸椎结核。入院后行胸后路减压植骨内固定术,术后病理示胸椎结核。患者无明显呼吸道症状,吸烟指数42 支/年, 实验室检查: 结核抗体阴性,血沉18mm/h。 图 3A~C 为同一患者。双肺上叶见反晕征,壁及其内磨玻璃区均可见结节影, 肺内另可见实变影、腺泡结节及树芽征。 病史:男,67岁,吸烟指数 800 支 /年,因“体检发现双肺阴影2个月”入院,外院胸片体检发现双肺病灶, 胸部CT诊断为间质性肺炎,予以阿培南、左氧氟沙星抗感染2周后外院复查胸部CT示双肺病灶无吸收。实验室检查: 血沉21mm/h,T-SPOT试验阳性,纤支镜刷检涂片查见抗酸杆菌,刷检物培养两天无酵母菌生长。予以抗结核治疗。 临床特点 不同研究认为:
CT表现特点及病理基础 不同研究均认为: CT表现三要素:反晕征+磨玻璃密度影+小结节
反晕征在肺结核患者和COP患者CT形态上的差异与其病理基础相关。
鉴别诊断 尽管反晕征是相对非特异性征象,但肺内的其他表现、临床症状和实验室检查对鉴别诊断也很有帮助。 ( 1) 机化性肺炎(COP): 除了反晕征,双肺支气管血管束和胸膜下的实变和磨玻璃影也可提示诊断,临床上患者主要表现为亚急性症状,如发热、干咳、倦怠、食欲减退、体重减轻等 ; 有文献报道反晕征常出现于COP病程的缓解阶段,说明反晕征可能代表疾病正在好转。 患者如果应用类固醇类激素治疗病情明显好转,可考虑为COP, 若恢复时间延长或者在高剂量类固醇应用下复发应排除COP的诊断。 ( 2) 侵袭性肺真菌感染: 除了反晕征,CT示肺内出现结节、实变、晕征以及病程中反晕征演变为空洞、空气半月征,出现胸膜侵犯等,临床上患者若为严重免疫抑制状态( 白血病最为常见) 、出现中性粒细胞减少和持续性发热的情况,通常提示真菌病 。 有文献报道, 反晕征更易发生在侵袭性真菌性感染的早期阶段,并且相比于其他菌属更常见于肺接合菌病患者( 最常见为毛霉菌感染) 。 侵袭性真菌感染中的反晕征形成的病理基础可能与肺梗死有关,出血更易出现于梗死区的外周,因此表现为中央密度较低的磨玻璃影及外周高密度环状影 。 ( 3) 结节病: 结节病的反晕征与肺结核的反晕征形态很相似,均表现为多发小结节围绕磨玻璃密度影,呈簇状、环状排列,结节病反晕征的结节壁病理基础为非干酪样坏死肉芽肿性结节,仅从反晕征的形态上鉴别这两类疾病很困难,肺内的其他表现及临床症状对鉴别诊断更有帮助。 外周淋巴结、肺门及纵隔淋巴结肿大更常见于结节病患者,临床上结节病常出现于 25~45岁中年女性,除肺内浸润外,患者常伴发眼部、皮肤及浅表淋巴结肿大。 综上所述,
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