输尿管结石是导致上尿路梗阻的常见原因,易继发尿路感染,如不及时处理可导致尿脓毒血症,进而引发感染性休克,危及生命。尿脓毒血症可分为感染、菌血症、全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)、脓毒血症、低血压、严重脓毒血症、感染性休克、难治性感染性休克等8个阶段[1],其病情重,进展快,病死率高,适当的治疗手段和时机是治疗的关键。降钙素原(procalcitonin,PCT)是近年来发现的一个对感染具有高特异性和敏感性的新指标,并可用于判断感染的严重程度及预后[2,3]。本研究通过回顾性分析2010年12月至2014年9月宁德市医院收治患者的诊疗资料,总结PCT在输尿管结石继发尿脓毒血症中的应用价值。
本组68例,均为于宁德市医院泌尿外科及肾内科住院过程中出现畏寒、发热等相关临床症状怀疑尿脓毒血症的单侧输尿管结石患者。男40例,女28例;年龄25~81岁,平均54岁。左侧输尿管结石37例,右侧31例;输尿管上段结石35例,中下段结石33例;结石横径0.5~1.6 cm,平均(0.9±0.2) cm。纳入病例均排除肿瘤以及其他部位如呼吸道、消化道感染等。
怀疑输尿管结石继发尿脓毒血症的患者均第一时间采集血常规、C反应蛋白(C-reactive protein,CRP)、PCT、尿沉渣、血培养、尿培养标本,记录各项检查结果,并动态监测患者治疗过程的PCT水平(>100 μg/L者以100 μg/L计)及血、尿培养等结果。尿路感染的诊断标准:尿培养细菌菌落计数≥1×105菌落形成单位/ml[1]。脓毒血症的诊断标准:血培养阳性[4]。尿脓毒血症的诊断标准:尿路感染出现临床感染症状并且伴有全身炎症反应征象[1]。在本研究中,若患者尿培养及血培养分离出相同种属和药敏谱的致病菌,则认定为尿脓毒血症。当缺乏尿培养等实验室检查证据时,合并脓毒血症的输尿管结石患者若排除其他系统感染,也认定为尿脓毒血症。
应用SPSS 13.0软件进行数据处理,先采用K-S检验明确计量资料是否正态分布,再采用Levene检验进行方差齐性分析。正态分布计量资料用
68例患者中29例(43%)确诊为尿脓毒血症,其中处于SIRS阶段20例,严重脓毒血症阶段6例,感染性休克3例。尿脓毒血症和非尿脓毒血症患者的一般资料见
尿脓毒血症组和非尿脓毒血症组患者的第一时间血WBC计数、CRP、PCT、尿WBC计数水平见
尿脓毒血症组治疗后(血培养转阴时)的PCT水平为(1.06±0.56) μg/L,较治疗前显著降低,差异有统计学意义(t=3.869,P=0.001)。
ROC曲线分析结果显示,PCT值在截点为4.71 μg/L时的敏感性和特异性分别为89.7%和94.9%,阳性预测值和阴性预测值分别为92.9%和92.5%,而血WBC计数值、CRP、尿WBC计数值在最佳截点的敏感性和特异性不超过65%(
降钙素原的曲线下面积为0.966(0.929~1.004),血白细胞计数值为0.549(0.408~0.690),C反应蛋白为0.503(0.362~0.643),尿白细胞计数值为0.530(0.388~0.672)
29例尿脓毒血症患者均先应用敏感抗生素治疗,10例经抗感染3~5 d效果欠佳,仍反复发热,PCT波动于1.50~11.30 μg/L,其中1例急诊行输尿管镜碎石,术后发现患侧肾破裂,给予保守治疗1个月后出院;3例留置患侧输尿管双J管、6例经皮肾穿刺造瘘后再继续抗感染,体温降至正常,PCT降至1 μg/L以下;另19例经抗生素治疗后PCT亦降至1 μg/L以下。除1例急诊行输尿管镜碎石出现肾破裂外,28例患者在感染控制后,分别采用输尿管镜碎石(19例)和开放手术取石(9例)治疗痊愈出院。
输尿管结石可造成尿路梗阻,为细菌生长提供有利条件,结石本身又可成为致病菌的滋生场所促进感染的发生。急性梗阻后肾盂内压力急剧升高,细菌及其毒素通过各种回流途径进入血液循环,引起尿脓毒血症,并导致严重的全身中毒症状,最终出现感染性休克。同时,由于各种炎症因子释放,诱发SIRS,极易诱发多脏器功能衰竭[5]。
尿脓毒血症起病急骤,进展迅速,病情较重。本组29例尿脓毒血症患者均有不同程度的全身中毒症状,其中3例短时间内即出现感染性休克表现,处理较为棘手。一般来说,在应用抗生素的同时手术解除上尿路梗阻、通畅引流尿液是关键。过晚的外科干预常延误治疗,导致严重并发症,危及患者生命。但此类患者多合并SIRS,一般情况差,手术风险较高,有待抗生素控制感染以降低风险。但由于患者肾功能损害及肾盂内高压力,抗菌药物较难进入病灶,抗感染效果常欠佳,又需及时解除梗阻。临床上曾一度应用抗生素进行预防,但这并不符合抗生素合理使用原则,往往会引起细菌耐药增加或真菌感染,过晚的抗感染又常延误治疗。此外,各种手术方法对患者影响不一,处理不当常加重感染,甚至出现不可挽回的后果。因此,如何尽早明确感染,正确评估病情,选择恰当的手术时机和手术方法,以及合理有效的抗生素应用直接决定了患者的预后。
尿培养及血培养是诊断尿脓毒血症的金标准,但费时长且易出现假阳性、假阴性等问题,难以及时有效地为临床诊疗提供依据。寒战、高热等症状是诊断尿脓毒血症的重要证据,体温、血WBC计数、CRP、尿沉渣检查等是传统的感染监测指标,但影响因素较多,准确性欠佳。其中尿培养和尿沉渣检查可因上尿路完全梗阻,肾盂尿液无法进入膀胱而提示结果正常。
PCT是降钙素的前体肽糖蛋白,由116个氨基酸组成,相对分子质量约13 000,与降钙素具有一个相同的含32个氨基酸的序列(60~91位)。在正常代谢状态下,PCT来自甲状腺C细胞,健康人的血清PCT水平极低,但在细菌感染时,PCT由甲状腺外器官合成分泌,如肝脏巨噬细胞和单核细胞,肺、肠道组织的淋巴细胞及内分泌细胞等,此时血清PCT水平明显增高。PCT具有以下优点:①PCT生成非常快,2~6 h即可升高,比CRP早24~48 h[6],有利于早期发现感染,早期制定手术方案,减少手术风险。②PCT在循环中的半衰期长,达25~30 h,体内外稳定性好,易于随时检测。③PCT在细菌感染时浓度升高,但在病毒感染、真菌感染、自身免疫性疾病、外科手术后及非细菌性炎性疾病如肿瘤、结核等患者血液中保持低水平,可用于区分是否为细菌感染,减少误诊[6]。④PCT水平与感染及全身炎症反应的程度成正相关,可用于判断感染的严重程度[7,8],从而指导手术时机的选择及手术方案的制定,并能监测病情的恢复情况及评估预后[9]。⑤PCT经肾脏排泄很少,临床数据表明在严重肾衰竭的病例中,PCT并不大量升高[10]。对于双侧输尿管结石梗阻合并急性肾衰竭患者,仍可用PCT来指导诊断。因此,PCT是一个理想的炎症生物指标。
在本组资料中,尿脓毒血症组患者第一时间的血清PCT水平为(19.09±25.15) μg/L,显著高于非脓毒血症组的(2.09±1.85) μg/L,差异有统计学意义(P<0.05),而两组患者的血WBC计数、CRP、尿WBC计数比较差异均无统计学意义(P>0.05),提示血清PCT水平能较好地发现早期尿脓毒血症。进一步分析发现,8例单纯尿培养阳性者的血PCT水平为(3.46±2.67) μg/L,明显低于尿脓毒血症患者的(19.09±25.15) μg/L(P=0.003),提示局限性感染者的血PCT水平升高有限,可能是由于局部感染时细菌及其毒素较少进入血液。这有利于我们初步明确感染部位及程度。此外,我们注意到非脓毒血症组患者的PCT水平亦相对偏高,这可能是由于存在一定的假阴性结果所致。因此,确定一个良好的PCT阈值有利于更好的诊疗。通过ROC曲线分析我们发现,PCT值在截点为4.71 μg/L具有较高的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值,分别为89.7%、94.9%、92.9%及92.5%,证明PCT值可以及时有效地提示感染。但这一数值高于我们之前的研究[6]及其他相关研究报道[11,12],我们认为这是由于尿路源性感染的致病菌多为革兰阴性菌,而革兰阴性菌所产生的内毒素是诱导PCT合成分泌的最主要刺激因子[6]。同时,不排除与本研究样本数较少有关。本研究中,3例出现感染性休克的尿脓毒血症患者(致病菌均为大肠埃希菌)当时血PCT均为100 μg/L,而29例尿脓毒血症患者血培养转阴时血清PCT水平为(1.06±0.56) μg/L,再次提示了PCT可以判断感染的严重程度、指导治疗。从上述资料中我们看到,患者血培养转阴时其PCT水平仍显著增高,这可能与PCT半衰期长,导致对于评估病变的演进发展过程具有一定滞后性有关。
输尿管结石的主要手术方法包括体外冲击波碎石术、输尿管镜碎石术、经皮肾镜取石术、开放或腹腔镜下取石手术等,或可于输尿管镜下留置双J管解除梗阻或经皮肾穿刺造瘘引流后二期手术。其中单纯体外冲击波碎石术疗效不确切,可致输尿管壁水肿加重梗阻,且易出现石街等并发症,是输尿管结石合并感染患者的禁忌证。其他方法各有利弊,具体选择取决于术前对患者感染程度的评估。
在临床实践中,我们的经验是:①PCT水平极高的患者(>50 μg/L),尤其是年老体弱者,易出现感染性休克,此时血流动力学不稳定,手术风险高,应先使用广谱抗生素控制感染,同时注意抗休克,待PCT下降后再手术解除梗阻。若感染难以控制,需同时配合尿液引流者,应选择手术时间短、创伤小的手术方式,如经输尿管镜逆行双J管置管或经皮肾穿刺造瘘引流。肾镜及输尿管镜下碎石由于术中需水压灌注,使更多的细菌及毒素入血,往往加重感染。高旭等[13]报道输尿管镜下碎石术后有1%的患者发生重症感染,而经皮肾镜取石术更高,达0.97%~4.7%[14,15]。如果术前已存在重症感染,术中、术后极易出现严重并发症,危及患者生命,因此不能行肾镜或输尿管镜下碎石。而开放手术创伤大,腹腔镜手术气腹影响血流动力学,均不适用。②PCT水平较高的患者(>1 μg/L),为安全起见,应首选留置双J管或经皮肾穿刺造瘘引流,二期碎石。
如需行输尿管镜碎石,应注意:①术前尽量控制感染,使PCT降至5 μg/L以下。②缩短手术时间,切勿盲目追求碎石率,以解除梗阻为首要任务。③在保持视野清晰的前提下,降低灌注压力,减少细菌及毒素入血。④此时的上尿路处于炎症水肿期,组织较脆,术中镜体推进及回退动作应轻柔,以免引起输尿管损伤。此外,过大甚至正常的灌注压力可导致肾破裂,本组有1例患者出现此并发症,应警惕。⑤可应用输尿管导管越过结石插入肾盂,这样不仅可以事先解除梗阻,防止结石上移,还能形成回流通道,降低肾盂内压力。也可于输尿管导管侧壁多打几个侧孔,使引流更通畅。尿脓毒血症已成为经皮肾镜取石术的围手术期主要死亡原因[16],而术前尿培养阳性是经皮肾镜取石术后发生尿脓毒血症的危险因素[17]。经皮肾镜取石术中灌注压力高于输尿管镜,即使术前经敏感抗生素治疗,也易出现感染性休克,病死率高达66%~80%[18],故不推荐使用。此外,若患者经济能力有限,可考虑开放手术取石。腹腔镜下输尿管切开取石对技术要求较高,应用受到限制。
综上所述,我们认为PCT在早期诊断尿脓毒血症、评估病情及指导治疗方面具有较高的临床价值,同时其检测价格相对低廉,推荐作为常规检查开展,但其不能代替血培养及尿培养等检查。