妊娠合并腰椎间盘突出症的诊治

明月美誉馆 2018-08-09

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妊娠合并腰椎间盘突出症的诊治

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黄奕璇庄怀铭

作者单位：522000 广东省揭阳市人民医院妇产科

妊娠合并腰椎间盘突出症在国内一直没有得到系统的研究，关于妊娠合并腰椎间盘突出症的文献报道也不多。国外有研究表明，妊娠妇女腰背痛发生率高达56%，但常由于妊娠子宫和胎儿压迫腰骶神经引起的，而确诊为妊娠合并腰椎间盘突出症的仅为1/10 000，且多发生于多次妊娠的妇女[1-3]。

一、妊娠合并腰椎间盘突出症的诊断

腰椎间盘突出症的定义为髓核、纤维环或终板组织超过椎体骨性边缘的局部移位，导致硬膜外脂肪、神经根和（或）硬膜囊受压移位^[4]。腰椎间盘突出症的诊断需依据临床病史、体征和影像学检查结果，诊断标准包括：（1）腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现为下肢痛重于腰痛；（2）存在神经支配区域肌肉萎缩、肌力减弱、感觉异常和反射改变的4种神经障碍体征中的两种体征；（3）神经根张力试验无论直腿抬高试验或肌神经牵拉试验为阳性；（4）影像学检查包括X线平片、CT、磁共振或特殊造影等，检查结果与临床表现相符^[5]。而妊娠合并腰椎间盘突出症是指发生在妊娠这一特殊时期的腰椎间盘突出症，其主要症状和体征与正常人腰椎间盘突出症一致，其诊断仍以上述内容为标准。而诊断的过程中需注意与有腰痛、下肢痛类似症状的疾病相鉴别，如椎间盘源性疼痛、骶髂关节病变、腰椎结核、脊椎肿瘤、棘间韧带劳损、椎管狭窄等，通过影像学检查大多可鉴别。目前对于怀疑妊娠合并腰椎间盘突出症患者通常选择磁共振成像检查，因磁共振成像已被公认是妊娠期安全的检查手段^[2,6]。

二、妊娠与腰椎间盘突出症的关系

腰椎间盘在脊柱的负荷与运动中承受着人体躯干及上肢的重量，正常人在18~20岁以后椎间盘开始持续退变[5]。有观点认为，妊娠是腰椎间盘突出症的诱发因素之一[7]，这可能是由于妊娠期生理改变所导致。

1. 椎间盘退变：人体在18~20岁以后腰椎间盘开始持续退变，于妊娠期间，随着孕妇体内孕酮的水平逐渐升高，造成平滑肌松弛，心血管系统充血，增大的妊娠子宫和胎儿压迫下腔静脉

^[8]，从而影响到腰椎间盘的血供，加重椎间盘的退变，而腰椎间盘的退变正是导致腰椎间盘突出症的因素之一。

2. 体重、体位的改变：妊娠期随着胎儿与子宫的逐渐增大，孕妇体重不断增加，重心前移，脊柱的负荷由后方移向前方，腰椎生理弧度有由前凸倾向于后凸的趋势[9]。这种生理的改变使椎间盘纤维环容易退变成破裂，造成髓核的突出，成为诱发腰椎间盘突出症的机械因素。

3. 内分泌的改变：妊娠期间体内发生一系列的内分泌改变，松弛素和多肽激素的释放，使骨盆周围、骶髂关系韧带系统软化、松弛扩张，为分娩做好准备[10]。但整个腰椎系统韧带的松弛，使椎体关节不稳，在腰椎间盘退变的基础上容易发生突出。另外，妊娠期雌激素及糖皮质激素增加，使机体水钠潴留，增加了机体的负荷，也是成为诱发腰椎间盘突出症的机械因素。

三、妊娠合并腰椎间盘突出症的治疗

妊娠合并腰椎间盘突出症治疗方法的选择，取决于腰椎间盘突出症的不同病理阶段和临床表现，治疗包括非手术治疗和手术治疗。非手术治疗是首选也是最主要的方法，因大部分患者经过非手术治疗可使症状、体征消失或缓解。而当经过非手术治疗无效或出现马尾综合征时是手术治疗的指征。

1．非手术治疗：非手术治疗包括了卧床休息、理疗推拿、针灸治疗、止痛及瑜伽。另外，硬膜外类固醇激素注射已被公认可应用于妊娠中、晚期[11]，这种治疗可达到消炎、镇痛、预防和治疗神经根粘连，并使突出椎间盘部分组织皱缩和改变突出椎间盘组织与神经根相对位置，使症状缓解[5]。

2．手术治疗：妊娠合并腰椎间盘突出症采取手术治疗的指征是非手术治疗无效，且出现进行性的腰痛、腿痛及神经运动功能障碍[12]。而出现马尾综合征表现时，具备脊柱手术的急诊指征

^[13]，其发生率为1/33 000~1/100 000，约占腰椎间盘突出症手术病例的2%^[14]。马尾综合征通常因中央型腰椎间盘突出症突然巨大突出时发生，常压迫突出平面以下的马尾神经，出现广泛的运动和感觉功能障碍，早期可表现为坐骨神经痛、会阴部麻木、排便及排尿无力，进而出现痛觉消失，大小便功能障碍，甚至双下肢不全瘫痪。如延误治疗，可能留下永久性的神经功能障碍。文献报道，妊娠的任何阶段均不是手术治疗的禁忌证^[6]，但术中还是需尽量减少对胎儿的影响。妊娠合并腰椎间盘突出症的处理流程见图1^[15]。

关于妊娠合并腰椎间盘突出症手术治疗的体位问题，脊柱手术最常用的是俯卧位，该体位是手术路径的最佳体位，且能通过减少硬膜外静脉压力而最大程度减少失血[11,16]。一般妊娠早期者因胎儿及子宫尚小，患者及胎儿可耐受俯卧位，故可采用脊柱手术标准体位——俯卧位；而在妊娠中期，因胎儿及子宫较大，患者无法耐受俯卧位的压迫，可能导致流产^[8]，故采用侧卧位；在妊娠晚期则应先考虑是否终止妊娠，因该时期子宫增大明显，脊柱生理弯曲改变较大，侧卧位行脊柱手术对技术的要求升高，且需更长的手术时间，母亲和胎儿是否耐受整个手术过程是个值得重视的问题。如先行剖宫产终止妊娠，则应充分评估早产儿的存活率、并发症及预后。一般来讲，如妊娠≥34周，因胎肺已发育成熟，早产儿存活率已接近足月儿，应考虑选择先行剖宫产终止妊娠，再取俯卧位行脊柱手术；如妊娠≥28周，但<>^[17]。妊娠合并腰椎间盘突出症的手术治疗流程图见图2[17]。

综上所述，妊娠的生理变化是腰椎间盘突出症的诱因，但妊娠合并腰椎间盘突出症并不常见。大部分妊娠合并腰椎间盘突出症患者经过保守治疗可得到明显缓解，而当保守治疗无效，甚至出现马尾综合征时是手术治疗的指征。在决定手术治疗的同时，需结合患者的孕周、胎肺成熟情况、手术难度等来确定是否终止妊娠及手术体位。总而言之，手术应联合骨科、产科、新生儿科、麻醉科等，进行多科学合作，充分地综合评估，以快速应对术中、术后可能发生的任何情况，尽量确保母亲和胎儿的安全。