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老年男性，以发热咳嗽咳痰1月余入院，经过详实的诊断，最终通过支气管肺泡灌洗液及痰液培养烟曲霉，支气管肺泡灌洗液抗酸阳性，结核Xpert检查阳性，确诊为结核与曲霉混合感染，但患者同时存在肝功能异常，到底应如何制定治疗策略，且关注本期肺炎精粹。 患者王某，男性，64岁，主因“间断发热伴咳嗽、咳痰42天”于2017年3月12日入院。 现病史：患者42天前因受凉后出现咳嗽、咳痰，咳嗽呈阵发性，夜间咳嗽较频繁，咳白粘痰，偶为黄痰，痰液粘稠不易咯出，每日量约60ml左右，无咯血及痰中带血，无胸痛及气短，伴间断发热，体温在38℃左右，夜间发热为著，热型不规律，伴有夜间盗汗，食欲减低，1月前在保定市高碑店县人民医院行胸片提示肺部感染，住院治疗8天（具体用药情况及就诊情况诉不清），咳嗽，咳痰症状明显好转，偶有轻咳，咳少许白粘痰，无发热，好转出院。10天前患者上述症状加重，咳嗽，咳痰量较前增加，咳黄白粘痰，痰液粘稠不易咯出，每日痰量约80ml。仍间断发热，夜间发热明显，体温最高37.8℃，就诊于保定市第二人民医院，行肺CT提示：右肺上叶可见空洞影，大小约6.9x4.0cm，壁薄，内缘光整。周围可见结节影及斑片影，左肺舌叶、下叶可见囊状、柱状高密度影（见图1,2），给予“哌拉西林舒巴坦、喜炎平、溴己新、白介素-2”等药物治疗10天，患者咳嗽、咳痰症状较前稍有减轻，为求进一步诊治，于2017-3-12来我院。自发病以来，患者精神、饮食可，二便正常。
既往史：既往“高血压”病史30年,血压最高达165/100mmHg，近期未口服药物治疗，自诉平素血压波动于130/80mmHg左右。“2型糖尿病”病史20余年，空腹血糖最高13mmol/L，近期应用“门冬胰岛素30R 早 18U 午 18U 晚 18U”联合“阿卡波糖50mg 3/日”降糖治疗，餐后血糖控制欠佳，波动于13-20mmol/L之间。“冠状动脉性心脏病”病史1年余，2015年10月在安贞医院行冠脉支架搭桥术。 入院查体：T 37.0℃,P 103次/分,R 20次/分,Bp 146／77mmHg，神清，口唇无紫绀，咽无充血，双肺呼吸音粗，左肺可闻及湿罗音，右上肺可闻及干鸣音，心率103次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。 初步诊断：1.肺空洞性病变待查 肺结核？真菌？ 2.2型糖尿病 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后 4.高血压2级 5.肝功能异常 入院检查：血细胞分析：白细胞总数10.98*10^9/L、淋巴细胞百分数14.3%、中性粒细胞百分数77.9%。降钙素原:0.33ng/ml。肝功能：丙氨酸氨基转移酶109 IU/L，天冬氨酸氨基转移酶69IU/L。 病原学相关检查：2017-3-15给予行支气管镜给予肺泡灌洗及刷检：左右主支气管及各叶段支气管粘膜光滑，未见肿物及阻塞。右上叶后段碳末沉积，前段少许分泌物，支气管镜灌洗液及刷片检查回报：真菌培养烟曲霉阳性。支气管镜肺泡灌洗细胞学回报：灌洗液中性粒细胞比列升高，淋巴细胞可见。细胞数较少，查见小团退变的核异质的细胞。痰真菌培养：烟曲霉。痰结核分枝杆菌分子鉴定及利福平耐药基因检测（Xpert_MTB-RIF）：阳性。 明确诊断：1.空洞型肺结核 2.肺曲霉菌感染 3.2型糖尿病 4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠脉搭桥术后 5.高血压2级 6.肝功能异常 我们的问题：患者结核感染同时合并真菌感染，且肝功能异常 期待您的参与！ 供稿：毕文淼 石家庄市第一医院 审稿：王一民 中日友好医院 |
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