耳鸣论治医案剖析

姓名：张**，女，46岁，公司职员；就诊时间：2014年8月12日。
主诉：耳鸣1周。
【刻症】患者1周前无明显诱因出现耳鸣，如有物塞，翁翁作响，晨起稍减，入暮则甚，耳不痛不痒，无渗液，无头晕、头痛，无发热。西医诊断为“神经性耳聋”，1月前受凉后出现咳嗽，已愈，现在偶咳。既往有红斑狼疮史，仍口服激素治疗。现症见：耳鸣，无听力下降，咳嗽，咳少量白粘痰，无口干苦，二便可，食可，睡眠可，舌稍淡苔薄腻，脉弦细弱，辩证为脾胃亏虚，清阳不降，治法健脾益气，行气化痰。
【处方】顺气和中汤加减：生黄芪30葛根30升麻10柴胡10白芍15当归10炒白术10炙甘草5生晒参10石菖蒲10五味子5辛荑10川芎10蝉衣10黄芩5：六剂。
【随访】2015/12/3：已愈，连连称奇。
【病案解析】
1.耳聋分为传导性耳聋和神经性耳聋。传导性耳聋是指外耳道至中耳的“鼓膜-听骨链”系统损害引起的听力下降。神经性耳聋属于感音器病变，是指内耳中的耳蜗或听神经至听觉中枢有关的神经传导径路损害，导致听力减退或消失，也称为感音性耳聋。因神经损害，听力均减弱或丧失。本患者听力减退不明显，仅表现为耳鸣，属于神经性耳聋轻症范畴。
2.本患者耳鸣时间短，辨证为脾胃亏虚，清阳不降，导师用顺气和中汤治疗，辨证准确，效果显著。顺气和中汤出自《卫生宝鉴》卷九。原文治疗气虚头痛。《卫生宝鉴》：以黄芪甘温补卫实表为君。人参甘温、当归辛温补血气；白芍酸寒收卫气而为臣。白术、陈皮、炙甘草苦甘温，养胃气，生发阳气，上实皮毛肥腠理为佐。柴胡、升麻苦平，引少阳、阳明之气上升，通百脉灌溉周身者也；川芎、蔓荆子、细辛辛温体轻浮，清利空窍为使也。曾师用顺气和中汤加减治疗耳鸣一病，体现了异病同治。本患者伴有咳嗽，少痰，辨证风寒犯肺，因此导师在顺气和中汤的基础上加葛根、蝉衣，加强化痰，加石菖蒲，加川芎通络，加黄芩清热。
跟师心得
1.中医论从耳聋论治耳鸣。耳鸣与耳聋的关系，正如《医学入门》卷五中说：“耳鸣乃是聋之渐也。”《杂病源流犀烛》卷二十三更明确指出：“耳鸣者，聋之渐也，惟气闭而聋者，则不鸣，其余诸般耳聋，未有不先鸣者。”
（1）肾精虚：早在《灵枢·脉度》说；“肾气通于耳，肾和则能闻五音矣。”《灵枢·决气》说：“精脱者，耳聋。”可见治疗耳鸣耳聋从肾论治。
（2）还有从脾论治。《灵枢·口问》云：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空，则宗脉虚，虚则下留，脉有所竭，故耳鸣”。并更明确指：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩”。并接着指出“中气不足，溲便为之变”，可见脾胃之气虚弱，正是头晕目眩耳鸣之原因。元代李东垣从“内伤脾胃，百病由生”观点出发，将耳鸣耳聋的病因更明确责之于脾胃。《嵩崖尊生全书》释道：“脾胃一虚，耳目九窍不利，故治脾为耳症第一要义”。为耳鸣耳聋从脾论治提供了理论依据。李东垣更制益气聪明汤，专治治内障目昏、耳鸣耳聋，其方之治理，《医方集解》解释道“五脏皆禀气于脾胃，以达于九窍；烦劳伤中，使冲和之气不能上升，故目昏而耳聋也”。导师善从脾论治，喜用顺气和中汤或益气聪明汤治疗耳鸣与耳聋，以其内含风药清灵，又尤情钟顺气和中汤，疗效历历可稽。
（3）从肝胆、或肺论治。临床也时有可见。
2.曾师认为耳鸣患者情志养生很重要。导师常嘱耳鸣耳聋患者保持良好情绪，勿过于焦躁，并尽量避免噪声嘈杂环境，才能配合中药发挥更好疗效。
3.曾师认为耳鸣轻症，不伴耳聋者，总结出耳鸣耳聋与脾胃关系最为密切，因此选方多选东垣之方，如益气聪明汤、顺气和中汤，补中益气汤、升阳益胃汤。选药多选归脾胃经的中药。脾胃亏虚多伴痰湿，因此还加健脾化痰祛湿之药，如陈皮、茯苓，甚至痰浊明显者则直接加用二陈汤；另外，也喜加磁石、五味子、石菖蒲、蝉衣等之治鸣、治聋之专药。
4.导师还告诫我们，在临床中灵活辨证，不能见一见耳鸣就联想到脾胃，忽略他脏，固板的思维定势有悖临床实际，比如导师也善从肾虚论治本病，效果同样有据。《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”不独伤寒，百病皆然。