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尽管按照指南缺血性卒中患者到达医院时符合4.5h静脉溶栓时间窗，未静脉阿替普酶溶栓的最常见原因是轻型卒中。不过，回顾性研究提示30%的这些患者卒中后90天后遗留功能残疾。残疾的原因包括被低估的缺损、卒中进展或内科合并症引起其他内科情况，包括卒中。血管再灌注能够降低残疾的机会，主要因为前两个原因。最近几年，低NIHSS评分患者的静脉溶栓越来越多，推测可能是人们对卒中后残疾的担心。 尽管阿替普酶是急性缺血性卒中的标准治疗方案，但是不同严重程度卒中患者的最佳管理措施尚不清楚。大部分阿替普酶的临床试验（包括NINDS第1和2部分；ECASS 1、2和3；Atlantis A和B部分；和EPITHET）都把轻度缺损的患者排除在试验以外。由于缺乏明确的证据，美国临床指南提出低NIHSS评分和非致残性缺损采取静脉阿替普酶溶栓的疗效尚不清楚。 2018年7月来自美国的Pooja Khatri等在JAMA上公布了PRISMS试验结果，目的在于评价NIHSS<=5分患者静脉阿替普酶溶栓的疗效和安全性。 PRISMS是3b期、双盲、双安慰剂、多中心、随机临床试验，计划纳入948例患者。纳入的患者为NIHSS评分<=5分判定无明显残疾者，并且能够在发病3h内开始治疗。纳入的患者随机静脉给予标准剂量阿替普酶（0.9mg/kg）+口服安慰剂（阿替普酶组，156例）或静脉给予安慰剂+口服阿司匹林325mg（对照组，157例）。主要终点为预后良好的差异，定义为90天mRS评分0-1。随机时按照治疗前的NIHSS评分、年龄和发病时间分层。因为提前终止了试验，试验设计修改为验乞主要终点的差异。 共纳入了313例患者，平均年龄62岁，其中46%为女性，平均NIHSS为2分（IQR，1-3），从发病到治疗的时间为2.7h，共281例完成了试验。在90天时，阿替普酶组和对照组达到良好预后的比例分别为122例（78.2%）和128例（81.5%）（adjusted risk difference, −1.1%; 95%CI, 9.4% to 7.3%）。两组症状性颅内出血的风险分别为3.2%和0%（risk difference, 3.3%; 95%CI, 0.8%-7.4%）。 最终作者认为对于轻型非致残性急性缺血性卒中患者，与阿司匹林相比，阿替普酶静脉溶栓不能增加90天预后良好的比例。由于提前终止了试验，因此无法得出结论性的结果，需要进一步研究。 译者注： 该研究中轻型卒中（本研究中NIHSS<=3分者占85%）对照组使用了单联抗血小板药物（阿司匹林），而没有采用目前指南推荐的阿司匹林联合氯吡格雷（负荷量）。将来的研究中（NIHSS<=3），对照组应该设计成双联抗血小板治疗。如果大胆推测一下，轻型卒中（NIHSS<=3）双抗和静脉溶栓孰优孰劣呢？ 文献出处： JAMA. 2018 Jul 10;320(2):156-166. doi: 10.1001/jama.2018.8496. Effect of Alteplase vs Aspirin on Functional Outcome for Patients With Acute Ischemic Stroke and Minor Nondisabling Neurologic Deficits: The PRISMS Randomized Clinical Trial. |
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