慢性肾病包括尿毒症，是世界性难题，但是中医药确实是有办法、有潜力能够解决一些问题。但是我不敢说比西医的办法好，但是我们所取得的效果完全可以堂堂正正地摆到西医面前让西医看看，一点不比它差，有些问题西医解决不了的中医肯定能解决，所以我们得对中医药有信心。下面是互动时间，有什么问题可以提。
问：老师，您对这个水肿病人限水限盐有什么看法？
答：低盐、低脂、低蛋白，对水不用太限。
问：治疗水肿的方法有宣肺利水，提壶揭盖，我看有的老师用的是麻黄一类的，它们和荆芥、防风有什么区别吗？
答：麻黄也行，我和你说一个小故事，这个清代名医张志聪的《侣山堂类辨》记载的他的一个病例，不知道有谁看过没有，他说一天他到一家去出诊，夏天，病人肿得一塌糊涂，厉害得不得了，没有尿，所以他看了之后就说了一句话：“时值夏月，愚不敢用麻黄'，所以改用苏叶，杏子，桔梗三味药，吃了之后效果怎么样呢，当天夜里，半夜的时候，憋得想尿尿，憋不住尿床了，把褥子被子全尿湿了，然后换了一套新的的被褥，又睡了，睡到第二天早上，尿又来了，还是憋不住，又把新换的被褥全给尿湿了，两泡尿一尿，水肿全消了。我给你们说的意思就是，他这一句话“时值夏月，愚不敢用麻黄'，就是这个病可以用麻黄的，应该用麻黄，但《内经》上讲了，用热远热，夏天用麻黄，有点不太好，他的担心也是正常的，这种肾炎水肿可能有高血压，高血压你怎么用麻黄，所以说，我不用麻黄，不是说它不能用，而是有一些顾忌，你说麻黄连翘赤小豆汤不是也挺好嘛，可以，也是宣肺，可以起到这种作用。但是有些人往往因为有高血压，所以你用麻黄不太合适，是不是？我觉得这样讲，你可以用麻黄，也可以用麻黄的替代品。
问：像水肿这样的病人我们用宣肺或者疏风祛湿的方法，它是这个病机的特点需要从这方面治疗，而不是说出现了肺气不宣的症状采用“提壶揭盖'的方法？
答：浮肿的病人一般伴随着少尿，从理论上讲，尿液的排出、生成和排泄与哪几个脏腑相关？为什么《内经》上讲“少阳属肾，肾上连肺，故将两脏'，那么就是说，通过三焦这个渠道、纽带，把肺肾连起来，它才称之为水道，它才称之为决渎之官，水道出焉。那么为什么出水道，为什么它能够行水呢？所以行水本身这个功能的完成是需要肺肾两脏，还有三焦共同协调才能达到的，所以不管它有没有肺气郁闭的征象，那么一旦出现水肿和小便不利，肺气必然有闭，这是肯定的。就好比镜下血尿，没有别的症状，但仍然是血热一样。
问：一般认为吃中药会引起高钾血症，您对这观点怎么认识？从中药的角度来看，如果本身就有高钾血症，咱们用中药怎么改善呢？
答：确实有些中药含有高钾，植物也含有高钾，所以高钾血症的时候要小心，你选用那些不含钾的，尽量避免这种情况发生。一般来讲它是一个误解，说中药能够产生高钾血症，那么食物吃得不当也会产生高钾血症，他为什么不说，不能够因噎废食，对不对？应该看哪一个更重要，血钾高了，自然有降血钾的方法，中药也有一些药物能够降血钾，而且西医现在的方法也很多，常用的胰岛素加葡萄糖，或者用降血钾树脂，或者用排钾利尿药，这些都是可以解决的，没有那么危险，该怎么用就怎么用，只是已经明确有一些中药含钾高的，你尽量避免就是。
问：哪些中药有降血钾的作用？
答：譬如说生白术就有降血钾的作用，因为是利尿排钾，这个钾基本上是从小便排出的，那么小便一通利，钾就能排出得好一些，西药的降钾利尿药如速尿、氢氯噻嗪，都是降钾利尿药。那么相同的情况，我们中药有一些利尿功能的药，如果他的小便增加了，自然排钾量也会增加。
问：治疗肾病过程中，寒热辨别的关键点在哪儿？还有血分药在使用过程的核心在哪儿，或者什么时候不使用血分药？
答：刚才我着重讲了虚实，没有讲寒热，其实寒热和虚实是密切相关的，假如这个病是实病，它多是偏于热，对不对？邪气聚集，热入血分，那就说明热，它已经变成毒了，聚热成毒，都成毒了，它能不热吗，基本上以热为主，偏于实热，而非虚寒，临床上虽然出现一些类似寒的症状，但不是真寒，你比如说手脚凉了，都是四逆汤证吗？不是，张仲景在《伤寒论》中有四逆汤证还有四逆散证，四逆散证也是四肢厥逆，那么这是什么厥呢？这是热厥，是肝郁、气郁引起来的，它不是寒，不是一见手脚凉就是四逆汤，不是这样，所以往往是郁而不是寒。
实际上我讲的这些方法里面就包含治疗蛋白尿的意思，它是一个大法，而不是某一个消蛋白尿的特定的药，要是那样的话，我们找出能消蛋白尿的作用的药制成一个成药多好。不是的，我们是根据它的病机，它热入血分，我们凉血化瘀，它有湿，我们疏风胜湿，它有热，我们清热解毒凉血，所有这些用好了，再加上饮食，那么能够促进肾脏损害的修复，蛋白尿就减轻了，从减轻逐步到恢复正常，完全可以的。所以它是一个渐进的过程，而不是某一个药、某一个方子把它解决了。所以我刚才讲了，当水肿严重的时候，我们为了减轻患者的心理负担，要把着眼点放在迅速消除水肿，后续的治疗，仍然按照这个方法，就能够解决蛋白尿的问题。因为蛋白尿病人是看不见的，最多看见尿里面泡沫多，它没有像水肿那么严重，躺都躺不下去了，那么他心里慌了，所以我们在治疗的时候要选择你的攻击点，你看你治疗哪一点，先解决哪一点，我们所谓的急则治其标，就跟军事上我们先打比较重要的，当然情况不一样，我们也可以先扫清外围，也可以集中力量打他司令部也行，总之有所选择，他来了说了一大堆症状，你总得选一个突破点，因为病人来了，写在一张纸上，写了七八十个症状，你总不能全都给他解决，所以要拣最重要的、最主要的，能影响全局的，或者能够让病人感觉到疗效的，哪怕很轻微的，哪怕改善了他的睡眠，改善他的饮食了，让它大便通畅了，让他小便变清了，他看见疗效了，他不就相信你了嘛，对不对？
问：在临床上经常会碰到糖尿病肾病，水肿会很严重，好多会引起心衰，这种临床治疗起来会不会很难，除了用咱们的祛风除湿的方法，还有什么别的独特之处，比如病人经常需要透析，如果用中药的话，因为水肿是特别难治的，有什么特别的方法？
答：糖尿病肾病一个很显著的特点就是大量蛋白尿水肿，有时候水肿表现很严重，这个时候其实用咱们的方法就行，当中可以加上补气的。糖尿病的血糖比较高，或者血糖已经控制了，或者人家用胰岛素了，其实糖尿病肾病发展到肾病这个阶段的时候，跟其他肾病基本上是一样的，就用我们的方法完全可以，疗效很快。临床上碰到哪些病人，或者哪些证型，或者哪些西医的疾病治疗效果不好，用咱们中医治疗的，可能需要与病人沟通，是不是要留有余地？这个非常重要，应该要留有余地，你应该跟病人说清楚这个病的预后，让病人了解这个病一切都有可能，告诉他可能会好转或者怎么样发展。如果肌酐很高的话当然可以建议他去透析，如果他不愿去透析，你当然也得治，话说清楚就好。
问：肾结石引起的肾水肿，他有蛋白尿和血尿，大概用什么样的方法治疗？
答：结石就要排石，因为讲课不可能把所有的病面面俱到，肾结石的治疗也是很常见的一种方法，肾结石的治疗，如果石头很大那肯定也排不下来，如果石头的位置不太好，就在肾的下极，那也不好排。如果结石位置很好，就在肾盂里面，或者石头又不太大，甚至就在输尿管里面，那排石就是很简单的事。所以你要和病人说清楚，这个病我只能治到现在为止，还得去找西医，做个排石，或者手术。我能给你改善症状，但有时石头太大，排不了，或者你去做超声碎石。所以你要根据西医的检查结果去判断，而中医不能老用传统的方法。
我个人认为不应过分的强调传统，传统应该要继承、应该要发扬，这是毋庸置疑的，但是一定要和现代医学结合起来。如果你想要现代医学承认你，想要让病人或者西医承认咱们中医的疗效，那你就得拿出可信的结果来，就得有客观指标，而不能说我这个病就用评分的方法，自我感觉评分评得很好，就有效。我们得拿出点真凭实据，什么是真凭实据，当然是化验结果。例如我是肿瘤我消了、我是肾囊肿我消了2个厘米、我肌酐尿素氮下降了、我蛋白尿定量从3·0下降到0·3了，等等。这些才是实实在在的客观指标，病人看得到，西医也看得到，我的病人里面有很多是西医介绍过来的，因为他看到了实实在在的疗效。
问：关于用中药用量的问题，药量要与时俱进，那不得多用点？
答：这个问题是这样的，一个是药物质量可能现在没有过去那么好，再一个是有一个量效的关系。有时候有些病可能剂量大的时候效果好一点。这是通过临床实践体会出来的。赵老的特点是少而精。确确实实是用量很少，药味也少。最轻的时候只有一味药不就解决问题了吗？人家治疗产后尿闭一味苏叶泡泡水喝喝就好了。赵老那个境界咱们不是达不到吗，是不是？所以就多用点药提高疗效了。另外也不一定少了就好，多了就不好。我看赵老的老师用药也很多，二十多味药也是很常见的。所以说这个病如果病情复杂，病情比较重，那么多用点药也是可以的。或者说咱们水平低只好用广罗原野的方法，到处张网打兔子，总能逮住一个。有一个扶阳论坛叫火神派风行一时，很长时间了，在咱们学校也讲过课。同学们趋之若鹜不惜以身试法，就是自己多买点附子，五六十克附子自己吃吃尝尝好像也没什么事。所以这个事很难说。这个就是中医，说到底是各家学说，各执一说，我不能评论人家别的学术观点，是对还是错，肯定都有用处。他们扶阳派其实就是从张仲景三阴治法，附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤这么一个方法来的。他在四川那个地方湿气比较重，阴寒之气比较盛。那么可能是这种方法比较适合他那个客观环境，不是说所有的病都是喝扶阳药，也不是所有的病都是喝凉血化瘀药，得根据实际情况来定。从我们来讲，不是说一点温阳药都不用，其实说赵老以及我在临床上的实践也用到三淡汤（淡附片、淡干姜、淡吴茱萸）。什么情况下用呢？真正是阳虚寒盛水停的时候才用。用的比例毕竟是少的，就好比我刚才讲的血尿，无论是肉眼血尿还是镜下血尿或者没有任何症状，我仍然把他当作血热来治。那个小孩几年的血尿，那么长时间，治疗那么长时间没有效果。我方法仍然不变，原因是我有一个理念，这个病属热的占大多数，我就在赌博，赌一个血热。所以说很多病是这样的。百分之九十可能是血热，可能还有百分之几不是，可是现在没法辨，怎么办呢？我只能去赌博，是不是？就是用概率的方法来分析一下。用这个观点来讲，我用凉血化瘀治愈的几率要比温阳的方法要大得多。也就是说有些时候你分不清楚是阳虚或者是血热，那么就靠你自己了。这就是我讲，首先要对这个病有一个基本的认识，基本的分析。如果我换一个病，也许就不是这样的认识了。所以温阳学派、扶阳学派、火神派也好，他们肯定有存在的合理价值，也就是说他适用于某一部分病，并不是所有的都适合。所以说我不能对他的方法说对还是不对，要是放到一个病上具体来应用才有意义。就相对肾病来讲，我敢说用我的方法比用火神派的方法要好得多，但换一个病我就不敢这样说了。(完）
（作者为北京中医药大学教授）
