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来源：基层医师公社 特约撰稿人：陈泉峰 糖尿病这三种特殊“现象”你完全掌握了吗 在糖尿病的治疗过程中，尽管有时患者用药很有规律，依从性也好，饮食控制及运动锻炼做的也不错，但血糖就是控制不佳，总是在某个特定时间出现高血糖，或黎明时刻或黄昏时刻。 这时候我们需要考虑到三个特殊的高血糖“现象”—— 黎明现象、 黄昏现象和Somogyi现象，可以说这三种特殊“现象”是经常发生在糖尿病患者身上的现象，虽然均表现为患者血糖升高，但高血糖背后的原因及临床处理方法却不尽相同，如果诊治不当，可能会使病情加重。 那么究竟什么是黎明现象、黄昏现象和Somogyi现象呢？这三者有何区别，临床上遇到这几种情况该如何处理呢？笔者参考文献，做一总结。 1 黎明现象 1、定义：黎明现象最初是1981年由国外学者 Schmidt 提出。“黎明现象”是指糖尿病患者在夜间血糖控制良好且无低血糖的情况下，于黎明时分（约4:00至8:00）出现高血糖或胰岛素需求量增加的情况。 2、机制：肝葡萄糖生成增加和外周葡萄糖利用减少是“黎明现象”的主要0原因。人体内的糖调节激素分为两大类： 降糖激素：主要是胰岛素。 升糖激素：包括胰高血糖素、糖皮质激素、生长激素、儿茶酚胺（肾上腺素、去甲肾上腺素）、甲状腺激素等。升糖激素的分泌来说，全天有两个分泌高峰，第一个分泌高峰从凌晨3：00开始分泌增加，到6：00～8：00达到分泌高峰，释放全天所需激素的2/3；第二个分泌高峰从16：00开始分泌增加，到19：00左右达到分泌高峰，释放全天所需激素的1/3。 而“黎明现象”的发生正是与多种升糖激素分泌的第一个分泌高峰有关，升糖激素的分泌的增加必然导致肝脏和肌肉对胰岛素的敏感性降低，加重了胰岛素抵抗，因此产生了胰岛素需求量增加或早间高血糖的“黎明现象”。 除了升糖激素的影响外，糖尿病患者的“黎明现象”可能还与胰岛素样生长因子结合蛋白（IGFBP-1）水平升高和胰岛素样生长因子 1（IGF-1）水平降低有关。 3、诊断：若凌晨3点血糖大于6.1mmol/L(110mg/dl)，同时早餐前空腹血糖大于8mmol/L(145mg/dl)，或者在早餐前空腹血糖高的条件下，如果凌晨血糖>3.9mmol/L即诊断为黎明现象。 4、治疗 （1）一般治疗，加强糖尿病教育，改善患者对治疗的依从性，指导患者的合理饮食、运动治疗及改善睡眠并及时调整患者的降糖药（包括药物的种类、剂型、剂量）。 （2）药物治疗：口服降糖药治疗的患者，可以选择在睡前口服二甲双胍缓释片（0.5～1.0g），或睡前口服1mg-2mg赛庚啶（机理可能为赛庚啶通过其较强的抗组织胺与拮抗5羟色胺的作用抑制垂体前叶分泌GH及ACTH而降低清晨高血糖）或服用50-100毫克哌吡氮平（选择性胃窦迷走神经阻断剂有抑制生长激素分泌作用）。 应用胰岛素治疗的患者，在睡前适当增加中、长效胰岛素用量，以中效胰岛素效果最好，因为它的药效高峰恰好能覆盖黎明前后这段时间；对于采取次日晨时注射中效胰岛素的患者可以提前注射0.5～1小时，以缩短高血糖持续时间；也可以适当增加晚餐前预混胰岛素的用量，但要注意睡前少量加餐。 （3）应用胰岛素泵治疗，通过适当调高黎明前后胰岛素的基础输注率，可有效控制黎明后血糖升高，这也是目前控制黎明现象最理想的方法。 2 黄昏现象 1、定义：黄昏现象即糖尿病患者在傍晚时出现的高血糖，黄昏现象实际上是和黎明现象原因相同而时间不同的高血糖现象，其原因同样与人体内的升糖激素（生长激素、肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、胰高糖素）在24小时内的节律性分泌有关。目前“黄昏现象”没有一个规范的诊断标准，但通常认为餐前或睡前血糖高于饭后2小时血糖1～2mmol／L的，为“黄昏现象”。 2、机制：前述我们已经知道在正常生理状态下，升糖激素的分泌全天有两个分泌高峰，黎明现象的发生与第一个分泌高峰有关，而黄昏现象的发生就是第二个高峰造成的，升糖激素的的两个分泌高峰其实任何人都存在，只不过正常人的基础胰岛素分泌会随着其体内升糖激素的增加而增加，对抗了升高的血糖。 因而不会出现如此两个高峰，保证了血糖维持在正常水平上。但是糖尿病患者由于其体内的基础胰岛素分泌不足，加上降糖药物使用不到位，不能有效地抵消升糖激素升高的糖，因而就出现了糖尿病的黄昏现象。 3、诊断：黄昏现象并不少见，只是目前尚没有规范的诊断标准，因而未能引起足够的重视 。通常认为，经常出现晚餐前血糖高于午餐后2小时血糖1.0～2.0mmol/L者，应考虑有“黄昏现象”。 但也有的患者黄昏现象发生较晚，表现在睡前血糖高于晚餐后2小时血糖。诊断黄昏现象时需排除饮食、运动、情绪和低血糖等因素的影响 4、治疗： （1）一般治疗：可将午餐分两次吃，避免一次血糖过高的情况；注意运动,在午饭后2小时做30～60分钟的运动。一般每分钟步行100步为一个运动单元，可以消耗热量80～100卡，有效降低血糖。 （2）药物治疗：口服降糖药治疗的患者，早晚餐前用磺脲类降糖药，在早餐前注射一次中效胰岛素，亦可在午餐前使用餐时胰岛素促泌剂，如瑞格列奈、那格列奈等。 注射胰岛素者可在午餐前改用超短效胰岛素类似物，如诺和锐或优泌乐，晚餐前的胰岛素可根据血糖情况提前1-2小时注射。在常规降糖治疗的基础上，午餐前服用赛庚定4-12毫克，3-7天见效或早餐前服用50-100毫克哌吡氮平，也有较好疗效。 （3）2型糖尿病患者发生糖尿病“黄昏现象”的人较多的，注射胰岛素时最好使用胰岛素泵。 3 Somogy现象 1、定义：国外学者somogyi（苏木杰）于20世纪30年代发现胰岛素用量过大可导致糖尿病血糖不稳定，当减少胰岛素用量时，反使病人血糖下降，于是他提出”有低血糖就有高血糖”的格言，从而称这种现象为somogy效应即somogyi现象。somogyi现象即在黎明前（夜间）曾有低血糖，但症状轻微和短暂于睡眠中未被发现，但导致机体胰岛素拮抗激素分泌增加，继而发生低血糖后的反跳性高血糖情况。 2、机制：由于在发生低血糖反应后，身体会调动一些内分泌激素如肾上腺素、生长激素等，刺激葡萄糖产生，使血糖升高。就其本身来说，这是人体的一种保护性反应。somogyi现象常常表现为夜间低血糖，而清晨空腹血糖明显升高，它主要是由于降糖药物使用过量、晚餐进食量不足或晚饭后活动量过大而导致夜间发生低血糖后，机体为了自身保护，通过负反馈调节机制，使具有升高血糖作用的激素（如胰高糖素、生长激素、皮质醇等）分泌增加，血糖出现反跳性升高。广义地讲，一天当中任何时间发生的低血糖后反跳性高血糖，都属于“苏木吉现象”，而不仅仅局限于凌晨低血糖后引起早晨反跳性高血糖。 3、诊断：怀疑苏木杰反应时，于晚上12点、凌晨 1点至4点取血标本进行检测，若为血糖降低后出现血糖升高，则为somogyi现象。 4、处理方法： （1）睡前适当加餐。 （2）减少晚餐前口服降糖药或胰岛素的用量。 4 三种特殊“现象”的鉴别及其重要性 糖尿病患者的三种特殊高血糖“现象”中，重点要鉴别“黎明现象”和“somogyi现象”，因为在临床上二者虽然都表现为早晨空腹血糖升高，但病因不同，处理方法截然相反，诊治不当，可能会使病情加重，故需仔细鉴别。临床上容易出问题的是对于somogyi现象的误诊，第2天清晨出现的血糖升高，易使人错误地判断为胰岛素用量不足而加大夜间或晚餐前的剂量，结果适得其反，somogyi反应越来越历害，多次发生低血糖后，血糖波动越来越大，糖尿病控制不佳，甚至形成脆性糖尿病。 鉴别清晨空腹高血糖的原因，可以采取半夜多次测定血糖的方法。具体做法是，患者可从夜间0点开始，每隔2小时测1次血糖，直至第二天早晨。如果夜间未曾有低血糖发生（血糖＞3.9mmol/L），血糖在凌晨后逐渐升高，则为“黎明现象”；如果在黎明前后曾经发生过低血糖（≤3.9mmol/L），继而血糖反跳升高，则为 “somogyi现象”。 至于“黄昏现象”的发生因其在时间上和黎明现象及somogyi现象迥异，所以不难鉴别，但值得注意的是黄昏现象须排除饮食、运动及情绪变化引起的黄昏血糖升高，同时也要注意排除午后低血糖引起的反应性高血糖现象。 参考文献 [1]李芝.二甲双胍对糖尿病患者黎明现象的治疗效果[J].实用医学杂志,2014,30(01):165-166. [2]田笑虹,李忠秀,张炜,马军,庄荣艳,郑民洁.黎明现象相关因素的探讨及对策[J].辽宁实用糖尿病杂志,2003(04):45. [3]李莲花.胰岛素连续皮下输注纠正2型糖尿病黄昏现象疗效分析[J].实用医技杂志,2008(11):1424. [4]窦家庆.2型糖尿病伴发苏木杰现象分析[J].实用糖尿病杂志,2007(02):50-51. [5]黄柯.糖尿病“苏木杰反应”与“黎明现象”[J].环球中医药,2008(03):51. |
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