纳呆验案

案1：李淑兰，女，70岁。2011年1月27日初诊：患者患慢性喘息性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病多年，因近期喘息、咳嗽加重，在安贞医院住院治疗，症状缓解。出院后厌食，纳呆，胸闷泛恶，时时欲吐，每日只能进少量稀粥，心悸，心烦，自觉内热，但头汗出，口干，头晕，疲乏无力，轮椅推入诊室，舌红质裂，苔白而干，脉虚大。BP130/50mmHg。处方如下：柴胡12g 半夏10g 党参10g 黄芩15g 干姜10g 炙甘草10g 大枣15g 炙内金15g 焦四仙各15g 水煎服，4剂。

2011年1月31日二诊：服上方恶心减轻，进食量稍增加，头晕减轻，仍乏力，口干，舌红苔白而干，脉虚大。处方如下：柴胡10g 桂枝10g 干姜10g 天花粉30g 生牡蛎30g(先煎) 黄芩15g 炙甘草10g 内金12g 焦四仙各15g 水煎服，7剂。

2011年2月10日三诊：诉服上方心慌、汗出，心中懊恼，虚烦不眠，胸闷，大便秘结，4日一行，怕热，但头汗出，舌暗红苔白质裂中抽，脉弦虚大。BP140/60mmHg。处方如下：栀子15g 豆豉30g 柴胡10g 枳实10g 黄芩15g 白芍10g 生军4g 干姜6g 大枣10g 半夏10g 水煎服，4剂。

2011年2月14日四诊：胃纳增加，体力恢复，自行步入诊室，仍心慌、心烦，舌暗苔白而干质裂，脉弦大。处方如下：栀子15g 豆豉30g 枳实15g 厚朴10g半夏10g生军6g 炙内金15g 焦四仙各15g柴胡10g 炙甘草10g 麦冬10g 茯苓10g 水煎服，7剂。

2011年2月21日五诊：胃纳明显转佳，每餐可进食一两左右，大便已通，体力恢复，步行入诊室，虚烦亦减，面浮，小便不畅，舌暗质裂苔少而干，脉虚大。处方如下：猪苓20g 茯苓20g 滑石60g 炙甘草8g 阿胶10g（烊化） 仙鹤草30g 内金15g 栀子15g 豆豉30g 焦四仙各15g 泽泻10g 水煎服，7剂。

2011年2月28日六诊：胃纳增加，面浮减轻，心烦减轻，便秘，便中带血，舌暗苔白质裂，脉虚大。处方如下：白芍30g 炙甘草10g 生白术100g 生地榆15g 首乌15g 生槐花15g 决明子30g 栀子15g 豆豉30g 水煎服，7剂。

2011年3月14日七诊：饮食明显增加，精神体力改善，下肢不肿，心烦减轻，口干不欲饮，仍便秘，3日一行，舌红质裂苔白而干，脉虚大。处方如下：柴胡10g 半夏15g 党参8g 炙甘草10g 黄芩15g 大枣15g 坤草30g 干姜6g 水煎服，7剂。

又上方基础上加减治疗一月余，患者饮食恢复至病前水平，精神、体力明显增加，以六君子汤调理善后。

按：本例患者以纳呆为主诉就诊，同时伴胸闷、恶心欲呕，心烦，口干等症状，史老师认为病位在少阳半表半里。《伤寒论》辨少阳病脉症并治篇云：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，…小柴胡汤主之。”足少阳经胆附于肝，内藏精汁而主疏泄。胆腑清利则肝气条达，脾胃运化正常。本患者本有肺胀宿疾，近期又感受外邪，外邪引动内饮，故见咳喘加重。经治疗后外邪虽去大半，但因正气亏虚，余邪仍留于少阳半表半里。少阳胆火上炎，经气不利，并进而影响到脾胃，出现嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，胸胁苦满等。治疗当以小柴胡汤和解少阳为主。方中柴胡疏邪透表，黄芩清泄胆火，二药一散一清，共解少阳之邪；半夏、生姜和胃降逆；党参、炙甘草、大枣益气和中；又加内金、 焦四仙消导开胃。诸药合用，使少阳之邪得去，胃气和解，则诸症得除。二诊患者恶心减轻，胃纳稍加，又以柴胡桂枝干姜汤以和解少阳，温脾散寒。三诊患者心烦反而加重，虚烦不得眠，大便秘结，可知非是少阳寒化，乃是少阳热化，即少阳阳明合病，史老师又改为大柴胡汤合栀子豉汤，以和解少阳，泻下里实。使外邪得解，积滞祛除，中气健运，则饮食增加，体力恢复。

案2：

郭德清，男，64岁。病案号：1314000。2011年9月29日初诊：食管部分切除术后2月，进食后恶心、呕吐一月余。患者因食管不典型增生于2011年7月22日在协和医院行内镜下食管病变切除术，后发生食管穿孔，予以保守治疗。2011年8月4日在协和医院全麻下行VATS游离食管、颈胸两切口食管切除、胃食管颈部吻合术，术后予以抗炎补液对症治疗。术后患者出现进食后恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，伴反酸、烧心，于2011年9月23日入我院，置入空肠营养管，并予能全力鼻饲。予奥美拉唑肠溶胶囊、枸橼酸莫沙必利分散片等药物，症状无缓解，故来诊。诉食后胸脘胀满，食入即吐，每日只能进食几勺流食，声音嘶哑，心慌，畏寒，眠差，大便干，形体消瘦，既往吸烟、熬夜等不良习惯。舌光红无苔，脉沉细。辨证为气阴两伤，瘀血内结。治以养阴益气，祛瘀破结。处方如下：生内金15g 山药15g 白蒺藜15g 天花粉30g 生黄芪30g 三棱15g 莪术20g 槟榔6g 白芍10g 炙甘草8g 生地10g 北沙参20g 西洋参10g 山萸肉15g 桔梗10g 柴胡6g 升麻6g 知母10g 浓煎100ml，7剂。

2011年10月13日二诊：诉恶心、呕吐明显减少，每日可进食两碗面条，音哑减轻，痰多，白粘痰，大便正常，舌红苔少，脉沉细寸弱。处方如下：生黄芪40g 三棱20g 莪术25g 桔梗12g 柴胡10g 升麻10g 知母15g 内金15g 山药10g 浙贝15g 山萸肉20g 西洋参15g 白蒺藜15g 天花粉30g 槟榔6g 水煎服，15剂。

2011年10月7日三诊：食后痰多，咽部堵塞感，未再恶心呕吐，现每日进食4餐，每餐大半碗，无反酸及烧心，大便正常，舌红少苔，脉沉细弱。处方如下：北沙参30g 丹参20g 茯苓15g 浙贝15g 柿蒂10g 荷叶30g 郁金15g 白蒺藜10g 天花粉30g 生黄芪40g 知母15g 桔梗6g 升麻8g 柴胡8g 西洋参10g 三棱15g 莪术25g 水煎服，7剂。脉血康胶囊口服。

2011年11月3日四诊：诉仍食后咽堵，白粘痰，痰量减少，饭量增加，每日可吃3碗饭，肢凉，大便日一行，舌红苔水滑，脉沉细弱。上方去丹参、北沙参，生黄芪加至60g ，加淡附片15g 干姜10g 山萸肉15g 南沙参30g 水煎服，7剂。

2011年11月10日五诊：进食后仍咽部阻塞感，偶有恶心、呕吐，呕吐物为食物混杂痰液，大便偏干，舌红苔薄，脉沉细尺弱。处方如下：生黄芪60g 知母15g 桔梗10g 柴胡10g 升麻10g 三棱15g 莪术30g 内金15g 浙贝15g 南沙参30g 柿蒂15g 郁金20g 山萸肉15g 山慈菇15g 急性子12g 藤梨根30g 水煎服，7剂。

2011年11月17日六诊：食后咽部阻塞感减轻，无恶心呕吐，进食增加，已拔出空肠营养管，舌红苔薄，脉细弱。上方三棱加至20g 生黄芪加至80g 生牡蛎加至30g 加守宫10g 水煎服，14剂。带药回家。

按：本例患者因食管不典型增生（癌前病变）行食管部分切除、胃食管颈部吻合术，术后患者出现不能进食，食后呕吐，只能靠空肠营养管鼻饲以营养支持。史老师认为本病属于中医学“噎膈”的范畴。噎即吞咽时哽噎不顺，膈指饮食不下，或食入即吐。本病的发生与痰气交阻、阴津亏虚及瘀血内阻等有关。结合本患者的舌脉症，辨证为气阴两伤，瘀血内结。患者长期吸烟、熬夜等不良生活习惯，津液暗耗，食道涩滞，胃气不降，故饮食不下，食入即吐。正如《局方发挥》所言“血液俱耗，胃脘干槁”致生噎膈。声音嘶哑、大便干，形体消瘦，舌光红无苔等均是阴虚津亏之象。阴伤精血枯涸，血行迟滞，加之术后易于留瘀，瘀血内阻，阻于食道，也是噎膈产生的重要因素。治疗以养阴益气，祛瘀破结为主。方中天花粉、白芍、生地、北沙参、西洋参、山萸肉补益肾胃，滋阴生津；阴液的化生有赖于脾胃之气的运化，养阴必先补气，故用生黄芪、山药、炙甘草以补脾益气，以资后天；三棱、莪术祛瘀破解；槟榔、内金下气消积；更加桔梗、柴胡、升麻升提之品，寓降于升，使中焦气机升降归于正常。全方攻补兼施，气阴兼顾，寓降于升，使胃阴得复，胃气得生，升降正常，诸症可平。

（李春岩整理）

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