周期性发热验案（桂枝加附子汤）

患者邹**，女，61岁。2014年10月20日初诊。患者诉发热九个月，自2014年1月起低热，体温37.3-37.6°C，多为午后发热，伴恶寒，轻度指关节疼痛，无红肿、晨僵，无咳嗽、流涕、胸闷、头晕、头痛等症状。2014年8月在一次输液后（依替米星、头孢唑肟），发生输液反应，之后转为周期性高热至今。现每十天发热一次，高热持续2-4天，体温达39°C以上。一般多为凌晨1时至5时发热，伴恶寒明显，服解热镇痛药后可暂时汗出热退。上次发热时间为10月13日，持续三天已退。患者曾住我院感染科、风湿免疫科病房，并在协和医院门诊做各项检查，均未能明确诊断发热病因。多次查血常规5.12—10.2*109，NY.7—77.3%，血沉在44-72mm/h，CRP3.28mg/dl(<0.8)，尿常规WBC（—）RBC6—11/HP，血培养（—）,尿培养（—），IL-6白细胞介素33.4—134.0pg/ml（参考范围0—5.9 pg/ml），降钙素原<0.05，肝肾功正常，甲功正常，自身抗体均（—）。腹部B超：脂肪肝。盆腔B超：宫腔少量积液。曾按泌尿系感染治疗，静点抗生素无好转。刻下症见：胸闷、乏力、恶寒、手足冷，尤以足趾冷显，腹胀，小腹疼痛。纳少，眠欠安，二便尚调。舌淡暗，齿痕，苔白腻，脉浮细滑。给予桂枝加附子汤合枳朮汤、当归芍药散加减：

桂枝15g      白芍15g     炙甘草10g     红枣15g

生姜10g      附片15g     枳壳15g       苍术15g 

当归尾15g    小茴香10g

7剂  水煎服   日一剂

二诊2014年10月27日，患者本次就诊时距上次发热已两周，

服药后未出现发热。近两日患者外感，咳嗽，音哑，微自汗，但体温正常。乏力、恶寒等症状减轻。舌质淡暗，齿痕，苔白腻渐化，脉仍浮细滑。效不更方，上方微做加减调整：去当归、小茴香，加茯苓15g，丹皮15g，桃仁15g，炮姜10g，七剂水煎服，日一剂。

2014年12月15日患者来门诊告知：因之前在协和医院门诊检查等候住院，11月初得到入院通知，为明确病因，于11月6日至12月8日在协和医院感染科住院完善各项检查：血常规、便常规、肝肾功、补体、甲功均正常，尿常规：BLD25Cellc/ul，血沉60-22mm/h，CRP18.1-1.39mg/dl。感染指标：PCT、G试验、EBV-DNA、CMA-DNA、BST、抗莱姆病抗体、T spot TB、FD-W、军团菌抗体均阴性，PPD（++）。免疫指标：ANA十九项、ANCA、HLA-B27、类风湿早期抗体三项均（—）。肿瘤相关指标：血清免疫固定电泳、肿瘤标记物（—）。骨穿结果：粒系中性中幼粒细胞比例增高，余各阶段比例及形态大致正常。红系晚幼红细胞比例稍高，形态大致正常，淋巴细胞及单核细胞比例形态正常，可见吞噬细胞形态正常，巨核细胞及血小板不少，未见其他异常细胞和寄生虫。心电图：大致正常。胃镜：浅表性胃炎。肠镜：末段回肠、全结肠未见异常。颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉超声未见异常。骨扫描：相当于第5腰椎右侧异常所见，考虑退行性变，余骨骼未见明显异常。腹盆增强CT：腹膜后多发肿大淋巴结，胆囊术后改变，肾多发小囊肿。子宫、附件B超：宫腔积液，深约0.9cm。12月5日宫腔镜检查，发现子宫黏膜息肉，行宫腔镜下黏膜切除，病理报告：病变符合子宫内膜息肉。出院诊断仍为：发热原因未明。但经过两次门诊共服药十四剂，未再出现发热，包括在住院期间体温始终保持正常范围，乏力、恶寒、手足冷、腹胀等症状已基本消失。目前仅小腹微微隐痛，纳食欠馨。予以四君子汤合四乌贼骨一葎茹丸加减调理善后：

党参8g    生黄芪10g    炒白术10g    茯苓10g

陈皮10g   三七粉3g     炙甘草10g    益母草15g

茜草15g   乌贼骨30g

14剂     水煎服

患者药后诸症消失，恢复正常生活。随访至今，未再出现发热，纳眠佳，二便调。

按：

引起发热的原因很多，包括感染性发热（包括各种细菌、病毒、支原体、衣原体、寄生虫感染等），非感染性发热（包括血液病、变态反应和结缔组织病、肿瘤、理化损伤等）。不明原因发热(Fever of Unknown Origin,FUO)定义为发热持续时间超过3周，体温多次大于38.3°C，经过至少1周深入细致的检查仍未能确诊者。FUO的病因诊断是一个世界性难题,有近10%的FUO病例始终不能明确病因。本案患者符合不明原因发热，且发热时间长达9个月，周期性高热2个月，始终未能明确诊断，症状反复，严重影响生活质量。

中医认为，发热原因，分为外感、内伤两类。外感发热因感受六淫之邪及疫疠之气所致，而内伤发热，多由饮食劳倦或七情变化，导致阴阳失调，气血虚衰所致。外感发热多实，内伤发热多虚。本患者虽然在西医学不能解释，但中医角度看，并非无证可辨、无药可用。

患者病程九个月，初起时伴恶寒，轻度关节疼痛，并无其他兼挟症状。之后病程迁延、诊断不明，反复应用抗生素及解热镇痛药物，汗出后热势虽可暂退，但终究未能触及病因，且反复发汗造成津液耗损、阳气随之外泄。故患者反复高热的同时，畏寒肢冷、足趾尤甚、胸闷、乏力等阳虚症候显现，如不及时处理，恐有伤津亡阳之虞。故本案虽是发热为主证，却不能见热退热，妄用寒凉冰伏之品，或一味发汗解表。表证初起，本当发汗，但不论是麻黄汤证的表实证，还是桂枝汤证的表虚证，仲景均强调不可发汗太过，“覆取微似汗”、“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除”。若太阳病失治，发汗太过而致体液丢失过多，则小便难、四肢微急，阳气随汗外泄，故恶风恶寒、手足肢冷。有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固，此证急当调和营卫、固表扶阳，故以桂枝加附子汤治之。本方出自《伤寒论》第20条：“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。”方中以桂枝汤调和营卫，解肌祛风，附子温经复阳，固表止汗。又因患者病久，脾胃受损，腹胀、食少、舌质淡、齿痕显，苔白腻，为脾虚湿蕴之象，故合用枳朮汤，以苍术代白术，加强健脾燥湿、消胀除满。患者小腹疼痛，辅助检查发现宫腔积液。于上方中加当归、小茴香，当归与方中芍药相合取当归芍药散之意，用治”妇人腹中诸疾痛”。而妇科诸病，常归于奇经八脉中的冲任、督脉、带脉。患者于发热后出现畏寒肢冷、小腹隐痛，为冲任受损、阳气虚损、寒凝胞宫表现，故在当归芍药养血活血基础上，加一味小茴香温通奇经，引药力直达病所。二诊时患者未再发热，津液渐复，阳气渐充，则改为合方桂枝茯苓丸，功专活血化瘀消癥。（贺琳整理）

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