|
基层医师自己先别“晕” 面对一位头晕的患者，基层医生本身就比较容易“头晕”。笔者总想去探寻“基层医生比较晕”的原因，便去寻找那些曾经读过的经典教材。 结果在人民卫生出版社出版的《诊断学(第八版)》和《临床诊断学(第三版)》找到了答案，那就是老师没教过“头晕”。 上述2本书有国内最新的症状学经典教材，后者还有“供8年制及7年制临床医学等专业用”的字样，在这2本书的目录里，只有“眩晕”而没有“头晕”。这样，基层医师应该可以释然了，“基层医生比较晕”的原因是没学过“头晕”。 头晕很模糊，大概分4种 头晕是一个难以确切描述的主诉。因为，每当医生请患者具体描述一下头晕的时候，内心是希望患者提供“睁开眼睛就晕，看啥东西都转”这样有明确指向性的回答，但是相当一部分患者会跟医生说：“说不好，反正就是晕。” 其实，头晕可以大概分为4类，分别是眩晕、晕厥前兆、平衡失调感和非特异性头晕。让基层医生比较“晕”的多是不太严重的第4种。 眩晕 眩晕的患者感到周围环境在移动，常被描述为“自身或周围环境旋转”，也可为身体下落感。眩晕多为一过性，突然起病，发作时常伴有非常明显的恶心，有的患者会呕吐，非常痛苦。 眩晕的病变部位常位于周围前庭感受器(内耳或第Ⅷ对脑神经)或是连接到中枢的传导通路上。 根据病变部位，眩晕可分为周围性和中枢性2种，周围性眩晕最常见的疾病是良性阵发性位置性眩晕、迷路炎和梅尼埃病，中枢性眩晕则可能为脑实质损伤、炎症、血管病变等。 注意：周围性眩晕一般是不要命的病，但是中枢性眩晕很有可能危及生命。 基层医生主要通过恶心、呕吐、共济失调、听力丧失、恢复时间和神经科体征来鉴别是中枢性还是周围性眩晕。 其中，中度恶心还是重度恶心根本没法量化；周围性眩晕常见听力下降，但是不代表一定不是中枢性眩晕；中枢性眩晕常有共济失调，但周围性眩晕有时候也有共济失调；一般来讲，周围性眩晕恢复很快而中枢性眩晕恢复较慢，但是我们应该等多长时间来判断恢复得快还是慢？ 最重要的鉴别在于神经科阳性体征，虽然周围性眩晕有时也可能出现阳性体征，但是基层医生只要发现有新出现的中枢神经阳性体征，就应立刻转诊。 晕厥前兆 晕厥前兆是患者要晕倒或意识丧失前的感觉，常伴黑矇、耳鸣，常被患者描述为“我感觉要晕倒”，提示广泛的脑部缺血。 首先，要分析是不是脑部出了问题，神经科查体会给我们一些提示。 其次，可能是心源性的，如心律失常(快速房颤)或主动脉瓣狭窄。即便基层医生没有办法获得心电图和超声心动图的帮助，数一数脉搏，节律特别“乱”的有可能是房颤；听一听心脏杂音，如果在胸骨右缘第2肋间听到明显的杂音，对我们判断主动脉瓣狭窄病情会有帮助。 再次，要考虑低血糖的可能。有发生过低血糖的患者做过这样的描述：“特别难受，要死的感觉并且生不如死。”如果遇到这样的患者，有必要立即测快速血糖。如果患者以前也有类似的经历，问一下上次缓解的方法，真的有患者回忆说“冲到超市里，拿起一个面包就吃，缓解后用包装袋结账”。 最后，如果患者的晕厥前兆是发生在坐(卧)快速站起的时候(体位性头晕)，基层医生应当考虑直立性低血压。让患者平卧≥5 min后测血压和脉率，然后安静站立1 min后测血压和脉率，继续站立3 min后，再测血压和脉率。 如果上述4条都没有找到诊断思路，我们应该以负责任的态度告知患者：“您最好去神经内科看看。” 平衡失调感 平衡失调感就是要摔倒的感觉。常有患者把这种感觉描述为“站立不稳”或“控制不住平衡”。 除了患者的感觉，有一个小办法可以帮助基层医生确认平衡失调感：这种感觉是躯干和下肢的感受，而不是头部的，因此只发生在立位时，坐下或躺下后就会缓解。 平衡失调感常见的原因有严重的双侧前庭疾病、卒中、神经感觉障碍、小脑疾病和周围神经病。神经查体特别重要，只要发现有新出现的中枢神经阳性体征，立刻转诊。 非特异性头晕 非特异性头晕常被患者描述为一种头重脚轻的模糊感觉，也有人把虚弱、眼花、头沉、头木、没劲等不适描述为头晕。 虽然非特异性头晕看起来是个“筐”，但是不能啥都往里装。诊断非特异性头晕需要建立在排除眩晕、晕厥前兆和平衡失调感的基础之上。 如果确认了是非特异性头晕也不要简单地用“脑供血不足”解释病情，需考虑抑郁、焦虑的可能性。 作者：北京市朝阳区潘家园第二社区卫生服务中心 马岩 |
|
|
