甘草干姜汤案（二）

李某某男76岁

2012年3月19日，初诊：患者主因间断发热，伴咳嗽、咳痰2周于2012年3月14日急诊留观。现症见，体温恢复正常，咳吐白色涎沫稀而量多，咳嗽，神疲乏力，语声低弱，嗜睡，胃纳甚少，日渐消瘦，时有胸闷憋气，畏寒，恶心、呕吐，脉沉细弱，舌光红无苔。既往有肺炎，肾功能不全史。证属虚寒肺痿，拟甘草干姜汤：炙甘草30g干姜30g，3付。

2012年3月22日，二诊：咳吐涎沫明显减少，胃纳改善，胸闷憋气稍减，余症皆有所好转，舌质淡红，根部苔薄白稍腻，脉沉细渐起。方用甘草干姜汤合半夏干姜散：炙甘草20g干姜10g半夏30g，4付。

2012年3月26日，三诊：咳吐涎沫已十去其八，精神较前振作，仍有胸憋气短，乏力，脉沉细，较前有力，舌质暗，苔薄白稍腻。患者久病体虚，渐成气陷血瘀之象，故在上方的基础上合用升陷祛瘀汤；

炙甘草20g干姜20g法半夏30g生黄芪15g

三棱10g莪术15g知母10g柴胡10g

升麻10g桔梗10g

7付

按：此案患者症状较多，但其核心为“频吐涎沫”。本患者就诊前因患有肺炎曾反复应用解热镇痛剂发汗、抗生素、抗病毒之品，加之年老体弱，咳嗽迁延日久，肺中阳气不足无疑，肺气虚衰，萎弱不振，不能摄纳和输布津液，故见频吐涎沫。诊断为虚寒肺痿，拟甘草干姜汤。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》篇中有“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遗尿，小便数，所以然者，以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤温之。”方中干姜苦辛，守而不走，故君以甘草，甘温补虚，使辛从甘化，则能守中复阳，此为理中之半方。中阳振则肺阳渐复（培土生金之义），阳气温和则津液自化，即咳吐涎沫自止。二诊时咳唾涎沫已显减，加以半夏干姜散，取温胃化饮止呕之功。三诊时胸阳渐复，但仍有胸憋气短，乏力，故合用升陷祛瘀汤。

肺痿是肺气痿弱不振，临床以咳吐浊唾涎沫为主症。论“肺痿”首当辨其虚热、虚寒。此案舌象为光红无苔，有虚热灼肺、阴虚津伤之嫌，但其核心症状为频吐涎沫色白。所谓“上焦有寒，其口多涎”《内经》，且脉象沉细弱无力，故而应诊为虚寒肺痿。若在临床上见有频吐涎沫、其质清稀量多、落地化水（即指白色泡沫样痰），脉虚弱，应首先考虑虚寒肺痿，方投甘草干姜汤，多获良效。虚热肺痿临床特征则以咳吐痰块量少，其质粘拉丝难以咳出，口渴咽燥，脉数虚为主，投清燥救肺汤颇为合拍。见印会河老师创此方证相对，疗效显著。