血管性痴呆伴膀胱过度活动症验案一则

李某、男、75岁、初诊2011年11月29日

患者因脑梗塞、高血压病（3级、极高危）、2型糖尿病、良性前列腺增生症、高同型半胱氨酸血症、血管性痴呆、膀胱过度活动症等于2008年起长期在医院多科就诊，长期予苯磺酸氨氯地平、二甲双胍、辛伐他汀降压、降糖、降脂；阿司匹林抗血小板聚集；安理申、尼麦角林改善认知障碍；非那雄胺、盐酸坦索罗辛治疗前列腺增生症；间断给予银杏达莫、前列地尔改善微循环控制血管病危险因素。虽然血压、血糖控制尚可，但临床症状改善不显，于20 11年11月29日3中医就诊。证见：面色少华，神情呆钝，情感諴默，极少言语，懒坐不动，计算力、记忆力、判断力均减退，行走需人扶持，生活不能自理，唯食欲良好，大便正常，夜寐安宁。家属代诉最为苦恼的是排尿频多，不能自控，以致多次出现泌尿系感染。观舌嫩红，苔薄，舌下脉无迂曲，脉虚细弦。

2011年7月头颅MRI：多发性腔隙性脑梗塞，脑萎缩，脑积水，脑室旁多发白质病。肌电图：未见神经源性损害。神经系统检查：步态自如，双上肢有摆动，翻身、坐起不困难，四肢张力不高，反射对等，病理反射（—）。量表筛查：MMSE27分，MOCA23分，记忆力、注意力、语言流畅性减退，故诊断为认知障碍，考虑正常颅压脑积水及血管性痴呆可能。

2011年7月B超：前列腺增生，膀胱未见明显异常，有残余尿约45ml。泌尿外科会诊诊断：良性前列腺增生症，膀胱过度活动症。

综上所述，中医辨证为肾精不足，髓海失充，脑失所养，且肾气不固，开合失司，膀胱失约。治拟固肾止遗，填精益髓，方选左归丸、水陆二仙丹、缩泉丸，桑螵蛸散等化裁：

金樱子30g芡实15g黄芪30g益智仁30g山药15g砂仁4g龟板15g鹿角15g巴戟天10g菟丝子10g山茱萸15g红景天15g桑螵蛸30g覆盆子30g车前子30g

守方一月，于2011年12月29日复诊时诉尿失禁好转，余无变化，再守原方出入，于2012年5月22日来诊时诉尿失禁大有好转，昼日排尿已能自控，夜间或见失禁，数月来未再发生泌尿系感染，面有神采，愿与他人进行交流，言语表达正确，计算能力也有明显提高，生活可以基本自理，舌苔同前，脉虚象好转，仍予原方出入，继续调理。

按：本病属中医“呆病”、“痴呆”、”“遗尿”范畴。《医方集解》曰“人之精与志，皆藏于肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷惑善忘也”，由于久病耗损肾精，不仅出现迷惑善忘，且肾气不固，开合失司，膀胱失约为遗尿，故治拟“精不足者，补之以味”，予补肾填精缩尿之法，在治疗一个月后，首先出现尿失禁有好转，既然辩证正确，故守方治疗，在调治半年后，尿失禁及认知障碍均有一定程度改善。值得一提的是，本患辨证比较单一，属单纯肾精不足，它与肾阴虚和肾阳虚不同之处是有虚象而没有明显的虚热或虚寒见证；另外“久病多瘀”之证在本患也不太明显，故没有考虑用活血通脑络之法。根据《景岳全书》之曰“善补阳者，必于阴中求阳，，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭”之理，在大队补肾填精方中加入黄芪一味，补益气阳，以达阳中求阴，兼有益气升提之用。现代药理研究认为黄芪具有加强学习记忆，有利于大脑对信息的储存作用，并且黄芪中的铜、锌等微量元素，对防治痴呆也具有一定作用。

本患的基础病变是高血压病与糖尿病，并由此引发其并发症——脑梗塞，脑白质病变。而脑梗塞正是血管性痴呆的最重要病因。有学者调查发现：梗塞病灶部位为双侧大脑半球或左侧优势半球，尤其是半球深部的基底节、内囊前肢、丘脑、皮质下额叶白质梗死比皮层梗死引起智能障碍更明显。另外，脑梗塞体积大于50mi时可以引起痴呆，多发性腔隙性脑梗塞虽然体积小，但由于数量多，也容易引起痴呆。血管性痴呆与其他类型痴呆虽然都有不同程度的认知障碍或精神障碍，但最大的区别在于其人格一般保持正常。由于血管性痴呆的病情多半呈波动性进展，故治疗时间也是漫长的，老年慢性久病在辨证无误前提下，守方也很重要，只要疾病没有大的转化，如虚证转化为虚实夹杂或有其他突变，治疗大法宜基本不变为妥。

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