【目的要求】1．了解腹满、寒疝病、宿食病合篇的意义。 2．了解宿食病的脉因证治。 3．掌握腹满、寒疝的成因及辨证论治。 【主要内容】本篇论述腹满、寒疝、宿食病的脉证和治疗。腹满是以腹中胀满为主，既作为病证论述，亦作为症状出现，其病机较为复杂。按照“阳道实，阴道虚”的理论，可以将本篇腹满概括为实证热证和虚证寒证两类。 寒疝是一种阴寒性的腹痛病证。前人认为凡寒气攻冲作痛的，概称为寒疝，与后世所说的疝气不同。宿食，又称伤食或食积，是由脾胃功能失常，食物经宿不消而停积于胃肠所致。因为三者皆有腹部胀满或疼痛，在症状上有一定的联系，其所出方治，有的可以互相借用，故合为一篇。 【原文讲解】第一条 【原文】 趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。 【词解】胠：(qū音区)，《说文》：“亦（古腋字）下也”；《广雅》：“胁也”；《素问》王冰注：“胠，谓胁上也。”即胸胁两旁当臂之处。 【释义】 趺阳候中焦脾胃病变，脉微弦，是指脉微而弦。“微”是中阳不足；弦脉属肝，主寒主痛。脾胃虚寒，夹厥阴肝寒之气上逆，可以发生腹满。假使腹部不胀满，而见大便难和两胁疼痛的，同样是脾胃虚寒，肝气上逆所致。因脾胃主运化，脾胃虚寒，则运化失职；肝主疏泄，肝气上逆，则疏泄失职，故或为腹满，或为大便难而两胁疼痛。“此虚寒从下上也，当以温药服之”，是总结本条所述证候的成因和治法，即皆为中阳不足、肝气上逆所致；病情既属虚寒，故均当用温药治疗。 【中心思想】本条论述虚寒性腹满病因、辨证和治法。 【教学参考】 尤怡《金匮要略心典》：“趺阳，胃脉也；微弦，阴象也。以阴加阳，脾胃受之，则为腹满，设不满，则阴邪必旁攻胠胁，而下闭谷道，为便难，为两胠疼痛。然其寒不从外入而从下上，则病自内生，所谓肾虚则寒动于中也，故不当散而当温。” 第二条 【原文】 病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。 【词解】下之：攻下。 未下：未消。 【释义】 腹满有虚实寒热之不同，而虚实之辨常借助于切诊；属于实证者，多由宿食停滞于胃，或燥屎积于肠道所引起，故按之多痛，且胀满无已时。而腹满之属于虚证者，多为脾胃虚寒，气滞不运所致，故按之不痛，且有时减轻，有时胀满。 实证腹满，除胀满拒按的见症外，还须结合舌诊。舌苔黄是实热积滞肠道，若未经攻下，可径用下法，下之则黄苔自去。但须细辨病情，不可妄用攻下。 【中心思想】本条论述腹满虚实的辨证和实证腹满的治法。 【教学参考】 魏荔彤《金匮要略方论本义》：“无形之虚气作痞塞，则按之无物，何痛之有。倘挟有形之实物为患，如宿食在胃，疝气在少腹等是也。按之有物阻碍于脏腑之侧，焉有不痛者乎？此于按之痛否以决其虚实之法也。再辨之于舌，舌白为寒，舌黄为热。腹满而舌黄，知其人邪实而热盛矣。更不必问其曾经下否，如已经攻下，尚当斟酌。必舌黄而未下者，乃可下之也。下之所以去其热也。而黄因热结，热涤而黄自除，气自消，满自愈也。” 第三条 【原文】 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。 【词解】寒：虚寒。 【释义】 应与前条互相对照理解。本条的腹满，是脾胃虚寒，运化功能减退所致。《素问·异法方宜论》说：“脏寒生满病”，就是指的这种情况。由于寒气或散或聚，故腹满时而减轻，时复如故，当用温药治疗，如理中汤或附子理中汤等。 【中心思想】本条论述虚寒腹满的证治。 【教学参考】 尤怡《金匮要略心典》：“腹满不减者，实也；时减复如故者，腹中寒气得阳而暂开，得阴而复合，此亦寒从内生，故曰当与温药。” 第四条 【原文】 病者痿黄，躁而不渴，胸中寒实，而利不止者，死。 【词解】痿黄：“痿”与“萎”同，指肤色枯黄，黯淡无神。 【释义】 脾气衰败，精不上荣，故面色萎黄。口不渴为里无热，无热而见烦躁，非阳明之热，是胸中寒实内结，阴盛阳微所致，属于阴燥。如再兼下利不止，则阳衰阴竭，脏气下脱，正虚邪实，攻补难施故属死证。 【中心思想】本条论述寒实内结，里阳衰竭的危候。 【教学参考】 曹家达《金匮要略发微》：“病者痿黄，寒湿之象也。燥而不渴，寒湿隔于中脘，胃中无热而津不上输也。胸中寒实而利下不止，是为上下俱寒，阴阳俱绝，故仲师以为必死。” 第五条 【原文】 寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其啬啬恶寒也。 【词解】啬啬：形容畏寒的状态。 【释义】 寸口主表，弦脉主寒主痛。寸口脉弦，是寒在表，故啬啬恶寒。弦脉又属肝，肝脉布两胁，肝寒而复感外邪，故胁下拘急而痛。 【中心思想】本条论述表里皆寒的腹痛脉证。 第六、七条 【原文】 夫中寒家，喜欠，其人清涕出，发热色和者，善嚏。（六） 中寒，其人下利，以里虚也，欲嚏不能，此人肚中寒。一云痛。（七） 【词解】中寒：感受寒邪。 喜欠：常打呵吹。 【释义】 前条言感受之人，在表之阳虽受阻遏，但里阳不虚，仍有伸展之机，故常呵欠。鼻流清涕，发热而面色如常人，这是新感外邪，正邪相争的现象。由于里阳不虚，正气有驱邪外出之势，故常嚏。 后条是言另一种情况，当感受寒邪后，很快发生下利。这是中阳素虚，卫外乏力，感寒后，寒邪直犯中焦，故腹痛下利。又因下利更损阳气，不能驱邪外出，故欲嚏不能。 【中心思想】以上两条论述同因异证的感寒证。说明同一病因，由于体质不同，感受外邪后，病变各异。 第八条 【原文】 夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。 【词解】谷气不行：指大便不通。 【释义】 体质瘦弱而又阳气不足的人，发生“绕脐痛”和“谷气不行”，多由感受风冷，外寒引动内寒，寒凝气结，运化失职，导致大便不通，腹痛绕脐。此属寒结，治宜温化或温通。如误用苦寒药攻下，不仅风冷不去，更伤中焦之阳。如误下后，其气上冲者，可知正气较强，犹能抗拒下药之力，不致成为坏病；如无上冲现象，说明正气已虚，邪气势必陷于心下，聚而成痞。 【中心思想】本条论述里寒证治误下后的变证。 【教学参考】 尤怡《金匮要略心典》：“瘦人脏虚气弱，风冷易入，入则谷气留滞不行，绕脐疼痛，有似里实，而实为虚冷，是宜温药以助脾之行者也。乃反下之，谷出而风冷不与俱出，正乃益虚，邪乃无制，势必犯上无等，否亦窍据中原也。” 第九条 【原文】 病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。 厚朴七物汤方： 厚朴 半斤 甘草 三两 大黄 三两 大枣 十枚 枳实 五枚 桂枝 二两 生姜 五两 上七味，以水一斗，煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大黄，寒多者加生姜至半斤。 【词解】饮食如故：饮食正常。 【释义】 病发热、脉浮为风寒在表，十日不解，邪入阳明，故脉不浮紧而浮数，腹部又见胀满，可知病情不全在表，已趋于里，且里证重于表证。饮食如故，表明病变重点在肠，与胃无碍，故饮食如故。证系太阳表邪未解兼见阳明腑实，所以用表里两解的厚朴七物汤治疗。 厚朴七物汤即桂枝汤去芍药合厚朴三物汤而成。方中用桂枝汤解表而和营卫；因其腹但满而不痛，故去芍药而加厚朴三物汤行气除满以治里实。 【中心思想】本条论述腹满兼表证的证治。 【按语】在一般情况下，表里同病的，实证应先解表、后攻里；虚证应先温里、后解表。今发热十日，脉不浮紧而浮数，腹部又见胀满，可知病的重心在里，所以采取表里两解法治疗。不然，仍当按照先表后里的原则，这是临证时应当注意的。 第十条 【原文】 腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆痛，呕吐，附子粳米汤主之。 附子粳米汤方： 附子 一枚（炮） 半夏 半斤 甘草 一两 大枣 十枚 粳米 半升 上五味，以水八升，煮米熟，汤成，去滓，温服一升，日三服。 【词解】雷鸣切痛：雷鸣，形容肠鸣的声音；切痛，腹痛的厉害。 【释义】 本病的部位在于腹中，主要症状是腹痛、肠鸣。由于中阳不足，虚寒内生，水湿不得运化，所以雷鸣切痛，寒气上逆，则胸胁逆满，呕吐。治以附子粳米汤散寒降逆，温中止痛。附子温中散寒以止腹痛，半夏化湿降逆以止呕吐，粳米、甘草、大枣扶益脾胃以缓急迫。如脾胃寒甚者，可加蜀椒、干姜逐寒降逆。 【中心思想】本条论述腹胃虚寒，水湿内停的腹满痛证治。 【教学参考】 朱光被《金匮要略正义》：“附子温通三焦以散阴寒，半夏降逆以止呕吐，粳米甘草以扶持胃气，犹大建中之意也。然寒气充塞，治贵温通，无取人参、胶饴之守，且脾为稼穑之区，胃为仓禀之府，腹痛呕逆，脾胃伤极，用粳为所以承土德培元气也。” 第十一条 【原文】 痛而闭者，厚朴三物汤主之。 厚朴三物汤方： 厚朴 八两 大黄 四两 枳实 五枚 上三味，以水一斗二升，先煮二味，取五升，内大黄，煮取三升，温服一升。以利为度。 【词解】闭：大便闭结不通。 【释义】 痛而闭，即腹部胀满疼痛而大便不通。其病机是实热内积，气滞不行，且气滞重于积滞，故不用承气而用厚朴三物汤行气通下。本方以厚朴为主药，行气泄满；大黄、枳实去积通便，故适用于内实气滞之证。 【中心思想】本条论述里实气滞的腹满证治。 【教学参考】 尤怡《金匮要略心典》：“痛而闭，六腑之气不行矣。厚朴三物与小承气同，但承气意在荡实，故君大黄，三物意在行气，故君厚朴。”（方剂比较） 厚朴三物汤┐ ┌重用厚朴──主在行气除满 ├ 厚朴、大黄枳实 ┤ 小承气汤 ┘ └重用大黄──主在攻下 厚朴三物汤┐ ┌里实重──故用大黄 ├ 气滞里实的腹满（厚朴、枳实）┤ 厚朴七物汤┘ └里实轻兼表证──故用大黄量少，用桂枝汤去芍药解表 [临床应用] 厚朴三物汤治疗肠梗阻有显著效果。应用剂量宜偏大，主药每剂在20g以上，肠腑气滞加莱菔子；气滞血瘀加桃仁、丹参、赤芍；热结阳明加芒硝；寒凝肠腑加附片、细辛；蛔虫梗阻肠道加槟榔、川楝子、花椒；食滞肠胃加山楂、麦芽、莱菔子。 第十二条 【原文】 按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。 大柴胡汤方： 柴胡 半斤 黄芩 三两 芍药 三两 半夏 半升（洗） 枳实 四枚（炙） 大黄 二两 大枣 十二枚 生姜 五两 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。 【词解】满痛：痞满疼痛。 实：实邪。 【释义】 “按之心下满痛”，是辨证的关键。所谓心下，即胸腹部分，痛的范围满于胸腹，并多旁及两胁。心下痞满，且又按之作痛，可知内有实邪，实者当下，但由于邪在少阳、阳明，病虽在里，而连及少阳，故不宜大承气而宜大柴胡汤两解表里。 大柴胡汤是由小柴胡汤去参、草，增生姜之量、芍药、大黄、枳实而也。方中以柴胡为主，配黄芩、半夏、生姜以和解少阳之邪，配芍药、大黄、枳实以泻阳明热结之实，用大枣以安中，如此内外兼顾，则少阳阳明之实邪可解，“按之心下满痛”之证可除。 【中心思想】本条论述少阳、阳明合病的腹满痛证治。 【教学参考】 [临床应用] 本方既可疏利肝胆之气滞，又可荡涤肠胃之实热，故凡肝胆胃肠不和之病证，皆可随证加减用之。若连日不大便，热盛烦躁，舌焦口渴，渴欲饮水，面赤，脉洪实，加芒硝；心下实痛连于左胁，大便实者加郁金、栝蒌、青皮；发黄者，加茵陈、栀子、黄柏；呕不止，加左金丸、竹茹；胆结石，加金钱草、海金砂、鸡内金；狂症兼胸胁苦满、心下硬塞、膻中动甚者，加铁粉。 近代用本方或其加减方治疗胆石症、急慢性胆道疾患及急性水肿型胰腺炎有良好效果；慢性肝炎中属少阳实证或脾胃实热壅盛者，用之亦有效。 尤怡《金匮要略心典》：“按之心下满痛者，为有形之实邪。实则可下，而心下满痛，则结处尚高，与腹中满痛不同，故不宜大承气而宜大柴胡。承气独主里实，柴胡兼通阳痹也。” 第十三条 【原文】 腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。 大承气汤方：（见前痉病中。） 大黄 四两（酒洗） 上四味，以水一斗，先煮二物，取五斗，去滓，内大黄，煮取二升，去滓，内芒硝，更上火微一二沸，分温再服，的下止服。 【释义】 腹满不减，是形容腹部胀满没有减轻的时候，这是腹满的里实证，由于气滞与燥屎内结引起；如果有减轻的时候，那就是虚证，因为虚证里无实邪，故其满时减时增，与实证截然不同。属实证者，则当用大承气汤攻下里实。 减不足言，一句是插笔，目的在于加强辨证，是说腹满有进减轻的即非实证。虚实有别，以防误攻。 【中心思想】本条论述积和胀俱重的里实证治。 【教学参考】 厚朴七物汤——腹满兼有表证。 大柴胡汤——满痛侧重在心下两胁，可延及下腹，或兼有少阳寒热往来诸证。 厚朴三物汤——满痛偏于中脘，胀甚于积。 大承气汤——腹满多在绕脐部，胀与积俱重。 吴谦《医宗金鉴》：“腹满时减时满、虚满也，腹满常常而满，实满也。腹满不减，减不足言，谓腹满不减，虽减不过稍减，不足言减也。虚满当温，实满当下，故宜大承气汤下之，此治实满之法也。” 第十四条 【原文】 心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。 大建中汤方： 蜀椒 二合（去汗） 干姜 四两 人参 二两 上三味，以水四升，煮取二升，去滓，内胶饴一升，微火煎取一升半，分温再服；如一炊顷，可饮粥二升，后更服，当一日食糜，温覆之。 【词解】上冲皮起，出见有头足：是形容腹中寒气攻冲，腹皮突起如头足样的块状物。 如一炊顷：约当烧一餐饭的时间。 食糜：指吃粥。 【释义】 心胸中大寒痛，是言其痛势十分剧烈，痛的部位相当广泛。从上下来说，由腹部到心胸；从内外来说，由脏腑到经络，均为寒气所充斥，而发生剧烈的疼痛。当寒气冲逆时，则腹部下冲皮起，似有头足样块状物，上下攻冲作痛，且不可以手触近；又因寒气上冲，故呕吐不能饮食。病由脾胃阳衰，中焦寒甚所引起，故用大建中汤主之。方中蜀椒、干姜温中散寒，与人参、饴糖之温补脾胃合用，大建中气，使中阳得运，则阴寒自散，诸症悉愈。 【中心思想】本条论述脾胃虚寒的腹满痛证治。 【按语】本条“痛而不可触近”，似乎实证，其实是严重的虚寒证；虽有“痛而不可触近”，但其痛上下攻冲走动，而无定处，非若实证之满痛，着而不移，可以此为辨，则虚实自明。 附子粳米汤证与大建中汤证同属脾胃虚寒，但前者偏于水湿内停，故重用半夏以化水湿；后者偏于寒甚，故重用干姜以温中散寒。由此可见，两者虽同有腹痛，但前者主证在于腹中雷鸣；后者则攻冲之势较甚。同时，大建中汤用人参、饴糖，可知其虚的程度，又较附子粳米汤证为重。 第十五条 【原文】 胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。 大黄附子汤方： 大黄 三两 附子 三枚（炮） 细辛 二两 上三味，以水五升，煮取二升，分温三服；若强人煮取二升半，分温三服。服后如人行四、五里，进一服。 【词解】偏痛：偏侧疼痛。 【释义】 这里所谓“胁下”，包括两胁及腹部而言。胁下偏痛，谓或左或右，偏于一侧。紧弦脉主寒主痛，是寒实内结之征。“发热”，并非表证，也不是阳明腑实证。表证发热，其脉当浮，阳明腑实发热，脉当滑数。本证发热而脉象紧弦，乃由于寒实内结，阳气郁滞，营卫失调所致。但这种发热，在寒实内结的情况下，不一定出现。 胁腹疼痛，大便不通，脉象紧弦，正是寒实内结。故宜用大黄附子汤温下。方中用大黄泻下通便，附子、细辛温经散寒，并能止痛。 【中心思想】本条论述寒实内结的证治。 【按语】本方又为温下方剂之祖，可谓开温下之先河。后世温脾汤亦是由此化裁而来。 【教学参考】 [临床应用] 大黄附子汤可用于缓解某些慢性肾炎尿毒症伴发高血压脑病。此病虚实并见，寒热错杂，证情复杂，但以寒实内结为主症。本方附子可温经祛寒，大黄推陈致新，细辛散寒通阳，故有一定治疗效果；大黄附子汤加味可用于治疗风、寒、热、虚所致之牙痛。属实热者大黄宜生用后下，风热虚火者宜酒制久煎，火盛便溏者宜久煎。一般风寒牙痛以细辛为君；风火胃火牙痛以大黄为君。加减法：风寒者加白芷、防风、独活、苍耳子；虚火者加生地、玄参；风热者加谷精草、防风、僵蚕；龈红焮赤者加银花、连翘、山豆根、牛蒡子；肿胀血瘀者加丹皮、赤芍、川芎、牛膝。 尤怡《金匮要略心典》：“胁下偏痛而脉紧弦，阴寒成聚，偏着一处，虽有发热，亦是阳气被郁所致，是以非温不能已其寒，非下不能去其结，故曰宜以温药下之。程氏曰：‘大黄苦寒，走而不守，得附子、细辛之热，则寒性散而走泄之性存’是也”。 第十六条 【原文】 寒气厥逆，赤丸主之。 赤丸方： 茯苓 四两 乌头 二两(炮) 半夏 四两(洗)一方用桂 细辛 一两《千金》作人参 上四味，末之，内真朱为色，炼蜜丸如麻子大，先食酒饮下三丸，日再夜一服；不知，稍增之，以知为度。 【词解】厥逆：有两种含义，既指病机，又言症状。 真朱：即朱砂。 【释义】 叙证简略，当以方测证。如从药物推测，可知病为脾肾虚寒，水饮上逆所致。由于脾肾阳虚，水饮内盛，寒气挟水饮上逆，所以腹痛，阳气不振，不能外达于四肢，故手足逆冷，或呕吐、心下动悸、眩晕。治以赤丸散寒止痛，化饮降逆。方中乌头与细辛相伍，可以治沉寒痼冷所引起的腹痛；茯苓与半夏相伍，可以化饮止呕；朱砂重镇以降逆气，《金匮悬解》谓“真朱保护心君而止疼痛也”。 【中心思想】本条论述寒饮腹痛证治。 第十七条 【原文】 腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。 乌头煎方： 乌头 大者五枚（熬，去皮，不咀） 【词解】白汗：指因剧痛而出的冷汗。 【释义】 本条可分两段分析，上段论寒疝的病机，弦与紧脉，皆为阴脉，主寒盛。寒盛由于阳虚，阳气不能行于外，则恶寒，阳气衰于内，运化失常，则不欲食；寒气内结而阳气不温，则绕脐剧痛，成为寒疝。 下段是叙述寒疝发作时的情况。当本病发作时，主要是绕脐疼痛。由于寒气攻冲，阳气不达，疼痛逐渐加重，因而汗出肢冷，此时脉象也由弦紧而转为沉紧，说明疼痛已至相当剧烈的程度，故用大乌头煎破积散寒止痛。乌头性大热，临床常用以治沉寒痼冷，对于腹痛肢冷、脉象沉紧的发作性寒疝证能祛寒助阳，缓和疼痛。用蜜煎者，既能制乌头毒性，且可延长药效。方后云“强人服七合，弱人服五合，不差，明日更服，不可一日再服”，可知药性峻烈，用时宜慎。 【中心思想】本条论述寒疝的病机和证治。 【教学参考】 尤怡《金匮要略心典》：“弦紧脉皆阴也。而弦之阴从内生，紧之阴从外得。弦则卫气不行而恶寒得，阴出而痹其外之阳也；紧则不欲食者，阴入而痹其胃之阳也。卫阳与胃阳并衰，而外寒与内寒交盛，则是阴反无畏而上冲，阳反不治而下伏，所谓邪正相搏，即为寒疝者也。” 程林《金匮要略直解》：“乌头大热大毒，破积聚寒热，治脐间痛，不可俯仰，故用之以治绕脐寒疝痛苦。治下焦之药味不宜多，多则气不专，此沉寒痼冷，故以一味单行，则其力大而厚，甘能解毒药，故纳蜜煎以制乌头之大热大毒。” 第十八条 【原文】 寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当归生姜羊肉汤主。 当归生姜羊肉汤方： 当归 三两 生姜 五两 羊肉 一斤 上三味，以水八升，煮取六升，温服七合，日三服。若寒多者，加生姜成一斤；痛多而呕者，加橘皮二两、白术一两。加生姜者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。 【词解】里急：筋脉拘急。 【释义】 寒疝多由寒盛而起，本条寒疝则因于血虚引起胁腹疼痛。两胁属肝，肝主藏血，血不足则气亦虚，气虚则寒自内生。胁腹部分失去气的温煦和血的濡养，因而筋脉拘急，发生“腹中痛及胁痛里急。”这种疼痛，多为痛轻势缓，得按得熨则减，脉弦带涩，或微紧无力。故用当归生姜羊肉汤养血散寒，羊肉补虚生血。《素问·阴阳应象大论》谓：“形不足者，温之以气；精不足者，补之以味。”本方就是依据这一理论制定的形、精兼顾的方剂。 【中心思想】本条论述寒疝属于血虚的证治。 【教学参考】 大乌头煎与当归生姜羊肉汤同治寒疝。前者阴寒痼结，为疝之偏于寒；后者气血虚有寒，为疝之偏于虚。故一以散寒为主，用乌头煎；一以补虚为要，用当归生姜羊肉汤。（图示） 大乌头煎 ┐ ┌阴寒痼结，偏于寒──散寒为主，乌头煎 ├ 寒疝 ┤ 当归生姜羊肉汤 ┘ └气血虚有寒，偏于虚──补虚为主，当归生姜羊肉汤 《医宗金鉴》认为：“此治寒疝之和剂也，服乌头煎病势退者，亦当与之。”指出本方可用于各种寒疝的善后调理，此说可供参考。 第十九条 【原文】 寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。 乌头桂枝汤方： 乌头 桂枝汤方： 桂枝三两(去皮) 芍药三两 甘草二两(炙) 生姜三两 大枣十二枚 上五味，剉，以水七升，微火煮取三升，去滓。 【词解】解：这里是指溶解。 【释义】 前条大乌头煎证是里寒，本条是表里同病，内外皆寒；里寒为主因，外寒为诱因。 腹痛是寒疝的主要症状，由于寒气内结，阳气大衰，不能达于四肢，故手足逆冷。寒冷之极则手足麻痹而不仁。身体疼痛是寒邪痹阻肌表，营卫不和之故。病属内外皆寒，表里兼病，就不是单纯的解表或温里以及针刺等法所能奏效，故以乌头桂枝汤两解表里寒邪。方中乌头祛寒上痛，桂枝汤调和营卫以散表寒。药后如醉状或呕吐，是药已中病“瞑眩”反应，但反应因人而异。如有上述现象，而无其他不良反应者，可不必处理。如反应过重，有中毒现象，急当救治，以免延误病机。 【中心思想】本条论述寒疝兼有表证的证治。 【教学参考】 [临床应用] 本方治疗寒疝腹痛，痛引少腹睾丸者，加橘核、荔枝核、小茴香等；寒邪内阻腹痛甚者，加良姜、木香、延胡等；若腹中攻痛不解，加吴茱萸、川椒、乌药等；风寒湿痹疼痛以上肢关节为主者，选加羌活、白芷、威灵仙、姜黄、川芎等。痛以下肢关节为主者，加独活、牛膝、防己、萆薢等；痛以腰背为主者，加杜仲、桑寄生、狗脊、川断、淫羊藿、巴戟天等。有用本方合人参养荣汤治疗寒凝血滞，经脉壅塞所致的血栓闭寒性脉管炎，以大热通阳之乌头桂枝汤散寒通阳，同时根据寒者多虚的经验，用人参养荣汤益气补血而获效。另，用本方治疗类风湿性关节炎，辨证系风寒湿邪外侵，而以寒邪偏盛者。 寒邪重，腹部剧痛而现肢冷汗出的——用大乌头煎；寒疝腹痛，寒而兼虚——用当归生姜羊肉汤；大乌头煎证而兼手足不红，身疼等表证——用乌头桂枝汤。 徐彬《金匮要略论注》：“起于寒疝腹痛而至逆冷，手足不仁，则阳气大痹，加以身疼痛，营卫俱不和，更灸刺诸药不能治，是或攻其内或攻其外，邪气牵制不服，故以乌头攻寒为主，而合桂枝全汤以和营卫。所谓七分治里，三分治表也。” 第二十条 【原文】 其脉数而紧乃弦，状如弓弦，按之不移。脉数弦者，当下其寒；脉紧大而迟者，必心下坚；脉大而紧者，阳中有阴，可下之。 【词解】下：攻下。 心下坚：心下痞硬。 【释意】主要说明一种脉象可以出现于多种不同性质的疾病，故必须结合证候和兼见脉象，才能得出疾病的真象。 “紧”脉，是一种有力的脉象，数，非至数，乃急迫之谓；数紧相合，则为弦脉，其状如张弓之弦，按之不移，可知此种弦脉，是有力之脉，不是虚弦。脉数而弦，或紧大而迟，或脉大而紧，而证见心下坚的，则数与大为邪盛，弦、紧、迟为内寒，这是“阳中有阴”寒实内结的脉象，当用温下法治之。 【中心思想】本条论述寒实可下证的脉象与治法。 附方 《外台》乌头汤：治寒疝腹中绞痛，贼风入攻五脏，拘急不得转侧，发作有时，使人阴缩，手足厥逆。方见上。 【词解】阴缩：生殖器因受寒而上缩。 【按语】《外台》乌头汤，与乌头桂枝汤药味相同，而药量则有出入；《外台》原方为乌头十五枚，桂心六两、芍药四两，甘草二两，生姜一斤，大枣十枚。可见别是一方，徐、沈、魏、尤诸家俱以为即大乌头煎。 《外台》柴胡桂枝汤方：治心腹卒中痛者。 柴胡 四两 黄芩 人参 芍药 桂枝 生姜 各一两半 甘草 一两 半夏 二合半 大枣 六枚 上九味，以水六升，煮取三升，温服一升，日三服。 【词解】心腹卒中痛：突然感受外邪而致心腹疼痛。 【方解】本方适用于外感性的胸腹两胁疼痛，小柴胡汤疏表并治腹胁疼痛，合桂枝汤调和营卫，疏解外邪，和胃、止腹痛。 《外台》走马汤：治中恶心痛腹胀，大便不通。 杏仁 二枚 巴豆 二枚（去皮心，熬） 上二味，以绵缠捶令碎，热汤二合，捻取白汁，饮之，当下。老小量之。通治飞尸鬼击病。 【词解】飞尸：其病突然发作，迅速如飞，症状是心腹刺痛，气息喘急，胀满上冲心胸。 鬼击：指不正之气突然袭击人体，症状是胸胁腹内绞急切痛，或兼见吐血、衄血、下血。 【方解】走马汤治疗秽毒壅塞肠胃的一派寒实证，多由臭秽邪毒，由口鼻而入胃肠，壅塞气机，以致心腹疼痛，大便不通；取峻烈温通的巴豆破积攻坚，开通闭塞为主，佐苦温之杏仁宣利肺与大肠之气机，使秽毒邪气从下而泄。 第二十一条 【原文】 问曰：人病有宿食，何以别之？师曰：寸口脉浮而大，按之反涩，尺中亦微而涩，故知有宿食，大承气汤主之。 【词解】反涩：反而滞涩不畅。 【释义】 宿食多由饮食不节，停滞不化所致。由于宿食内结，气壅于上，所以寸口见浮大有力的脉象。积滞较久，胃肠气滞，影响下焦气机，不仅在寸口重按可见涩脉，而且尺脉重按亦沉滞有力。宿食当下，所以用大承气汤通腑泻滞。 【中心思想】本条从脉象的变化论述宿食方治。 第二十二条 【原文】 脉数而滑者，实也，此有宿食，下之愈，宜大承气汤。 【词解】实：里有实热。 【释义】 滑主宿食，数脉主热，滑而兼数，是胃肠有实热，由于宿食新停，胃肠气机壅滞不甚，故脉象数而滑利；但皆为实脉，故可攻下。 【中心思想】本条继续论述宿象的脉象。 【按语】第二十一、二十二两条，一云“脉数而滑”，一云涩，何以均主宿食？因宿食新停，壅滞未甚，病情较浅，故脉象滑利；食积较久，胃肠气滞不通，血脉不利，故脉象涩滞。可见同一疾病，在不同时期，脉象不尽相同，万不可一概而论。 【教学参考】 魏荔彤《金匮要略方论本义》：“滑与涩相反，何以俱为实宜下？滑者涩之浅，而实邪欲成未成者；涩者滑之深，而实邪已成者。故不论为滑为涩，兼大而见，则有物积聚，宜施攻治，无二理也。” 第二十三条 【原文】 下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。 大承气汤方：（见前痉病中及本章第十三条。） 【词解】下之：攻下。 【释意】宿食病见到下利，积滞下达，理应胃纳恢复；现虽下利，而仍不欲进食，可知肠中积滞未能尽去，所以“当下之”，可用大承气汤因势利导下其宿食，此即《素问·至真要大论》所谓“通因通用”之意。 【中心思想】本条论述宿食下利的治法。 【教学参考】 沈明宗《金匮要略编注》：“此伤食而致下利也，骤伤宿食，停滞胃中，壅遏升降之机不转，肠中水谷不分而下奔则利。宿食在胃，故不能食，必当攻其宿食，利得止而欲食，故宜大承气汤。” 第二十四条 【原文】 宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。 瓜蒂散方： 瓜蒂 一分（熬黄） 赤小豆 一分（煮） 【词解】吐之：催吐法。 【释义】 宿食停滞上脘，壅塞气机，胃失和降见胸闷、泛恶、欲吐的症状，这是正邪相争，正有驱邪外出之机，可用瓜蒂散因其势而吐之，此即《素问·阴阳应象大论》所谓“其高者因而越之”的治疗方法。瓜蒂味苦，赤小豆味酸，能涌吐胸中实邪，佐香豉汁以开郁结、和胃气。本方常用于胃中宿食不化，或痰涎壅塞引起的胸膈胀满等症。 【中心思想】本条论述宿食停于上脘的治法。 【按语】赤小豆有两种，瓜蒂散所用，俗称“蟹眼豆”，性酸温，有涌吐作用，所谓“酸苦涌泄为阴”，即指此类药而言。 第二十五条 【原文】 脉紧如转索无常者，有宿食也。 【词解】无常：不规则。 【释义】 “转索无常”是紧脉的形容词，是说紧的脉象犹如绳索转动之状，脉体紧张，由于宿食不化，停积于中，正邪相搏，气机失调所引起，故云“有宿食也”。 【中心思想】本条进一步论述宿食的脉象。 【教学参考】 尤怡《金匮要略心典》：“脉紧如转索无常者，紧中兼有滑象，不似风寒外感之紧，为紧而带弦也。故寒气所束者，紧而不移；食气所发者，乍紧乍滑，如以指转索之状，故曰无常。” 第二十六条 【原文】 脉紧，头痛风寒，腹中有宿食不化也一云寸口脉紧。 【词解】风寒：外感风寒。 【释意】紧脉主外感风寒，亦主宿食不化。结合症状加以区别，则不难分辨。外感风寒，多有头痛发热的症状，而宿食多肠胃症状，如厌食、脘痞、腹痛等症状，与外感风寒纯为表证者不同。此外，外感风寒之脉，多浮而紧；宿食之脉紧如转索。故临证当须四诊合参。 【中心思想】本条论述紧脉有外感风寒与宿食的不同。 【本篇小结】腹满有寒热虚实不同。在辨证方面，属于虚寒者，腹满时轻时重，按之不痛，舌淡苔白，脉象微弦；属于实热者，腹满多呈持续性，胀满不减，按之疼痛，舌红苔黄，脉多沉实。故此治疗时宜当分证论治，其属里实气滞者，方用厚朴三物汤行气除满，通腑泻实；若腹满不减，胀积俱重者，方用大承气汤峻下通里，行气除满；若腹满兼表证者，方用厚朴七物汤消痞除满，通腑解表，表里同治；若阳明少阳合病，腹满兼见少阳证者，方用大柴胡汤和解少阳，泻热除满；若寒实结滞，胁下偏痛者，方选大黄附子汤温下寒实；至于附子粳米汤、大建中汤虽为虚寒性腹痛胀满而设，亦常用治寒疝。其属脾胃虚寒，水湿内停所致腹满腹痛，可用附子粳米汤温中散寒，降逆止痛。若属脾胃阳微，中焦寒盛所致腹满腹痛，治宜大建中汤温中补虚，缓急止痛。（腹满证治对比表） ┌ 里实气滞者──厚朴三物汤 │ 胀积俱重者──大承气汤 │ 兼表证者──厚朴七物汤 腹满 ┤ │ 兼少阳证者──大柴胡汤 │ 寒完胁痛者──大黄附子汤 └ 虚寒腹痛者──附子粳米汤，大建中汤 │ 血虚里寒者──当归生姜羊肉汤 寒疝 ┤ │ 兼表者──乌头桂枝汤 └ 脾肾阳虚，水饮上逆──赤丸散 宿食，即伤食之谓。若宿食停于上脘，以恶心泛呕，漾漾欲吐为主症者，可用瓜蒂散因势利导，涌吐宿食；若宿食停于下脘，以腹痛、便秘或下利不爽为主症者，可酌用大承气汤泻下积滞，“引而竭之”。（宿食证治对比表） 宿食 ┤ └ 大便失调者──大承气汤 【复习自测】1．腹满虚实证应如何鉴别诊断？ 答：①“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实” ②腹满不减，减不足言属实证；腹满时减，复如故，属虚证。 ③舌苔黄厚属实，舌淡苔白属虚。 2．何谓寒疝？如何分类证治？ 答：①寒疝是一种阴寒性腹痛病证，多由于寒气攻冲或寒积日久所致。 ②阴寒内结，寒气攻冲者，用大乌头煎散寒止痛；属血虚里寒者，用当归生姜羊肉汤养血散寒止痛；属寒疝兼表者，用乌头桂枝汤散寒解表。属脾肾阳虚，水饮上逆者，用赤丸散寒蠲饮，降逆止痛。 3．附子粳米汤证与大建中汤证皆属脾胃虚寒，二证有何不同？ 答：①附子粳米汤证属脾胃虚寒，寒气上逆，病情较轻；大建中汤证属脾胃阳表，阴寒内盛，病情较重。 ②附子粳米汤证是腹中雷鸣，下利，胸胁逆满，病变范围较小；大建中汤证是心胸中大寒痛，上下痛不可触近，呕不能食等症，病变范围广泛。 ③大建中汤所用药物较附子粳米汤药力峻猛，故有虚甚寒重的证候特点。 4．张仲景治宿食有何特点？ 答：①宿食是因饮食不化，停滞于胃肠而引起的疾患。 ②宿食在上脘，当吐之，宜瓜蒂散。 ③宿食在胃肠的可下之。如“下利不欲食者，有宿食也，当下之，宜大承气汤”。 ④吐、下二法只适于形、证俱实患者，而体虚停食者，则用消导之法较为稳妥。 |
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